人身保险伤残评定标准出台 化解“拒赔”现状

　　5月中旬，北京市朝阳法院向中国保监会发出司法建议，建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)。据北京市朝阳法院介绍，2011年9月，49岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为10万元。两个月后，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。

　　为此，郝先生向保险公司提出理赔申请，却遭到拒绝，郝先生遂起诉到法院。因在《比例表》未找到对应赔付标准，根据自身伤残程度，郝先生要求该公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。经法官多次主持调解工作，该公司同意通融理赔，最终给付郝先生9000元。

　　郝先生的遭遇绝非个案，在朝阳法院审理的此类案件中，70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。在实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利的目的，已将14年未做变革的《比例表》演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段，“通融理赔”则随着保险公司财务核算不同时段面临着不同命运。

　　不过，上述问题将于明年1月1日终结。日前，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》(以下简称新《标准》)，新《标准》对意外伤害保险的保障范围大幅扩展，这将使众多遭遇意外伤害的老百姓受益。

　　“标准”14年未更新

　　保监会公布的数据显示，2012年，人身意外险的保费收入为386.18亿元，与1999年仅有67.25亿元相比，增长了474.21%。不过，意外险赔付率却从1999年的39.74%开始逐年下降。统计数据显示，2002年，其赔付率已降到30%左右，而到2012年，赔付率仅有25.07%。相比之下，车险、健康险中涉及伤残的赔付则不见下降，反而逐年上升。人身意外险赔付率不升反降的原因何在？14年未曾修订过、严重滞后于社会发展的《比例表》被视为症结所在。

　　据了解，目前，商业保险公司在健康保险、意外伤害保险等业务经营中使用的《比例表》，由中国人民银行1998年发布。与财产险使用的《中华人民共和国道路交通事故残疾鉴定标准》(以下简称国标)相比，《比例表》仅仅是很宽泛地将伤残标准划分为7级34项，每一级中间没有详细的解释，这导致伤残鉴定中间鉴定人的自由裁量权很大，也使鉴定人很难准确把握残疾程度的具体范围，无法准确客观地反映被保险人身体残疾情况。而国标则规定得很细，包含的残疾情况更为宽泛，更为详细。

　　保险行业没有自己的残疾评定标准，适用于交通事故的国标也未必适用于保险行业的情况。整个保险行业在没有可参考的行业国标前提下，本是为了统一理赔标准、化解理赔纠纷的《比例表》，成为了保险公司拒赔的借口。

　　理赔从此有据可依

　　2012年初，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会结合意外险市场发展的最新实践以及广大消费者的诉求，正式成立了人身保险残疾给付标准修订项目组，专题研究制定行业新标准，建立和完善工作机制和组织架构。“新《标准》的制定，科学引入了世界卫生组织颁布的《国际功能、残疾和健康分类标准》，对新《标准》的残情条目作了国际公认的分类与分级，使得新《标准》在残情表述的完整性和系统性方面获得了质的飞跃，符合国际残疾评定系统的发展趋势，为今后行业标准的进一步完善奠定了坚实基础。”中国保险行业协会有关负责人介绍，新《标准》对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分“扩容”。

　　直观而言，在残疾等级设置方面，《比例表》为7个伤残等级34项，而新《标准》则扩展至10个伤残等级共281项伤残条目；新《标准》增加的8至10级轻度伤残保障有100余项，大幅增加了对保险消费者的残疾保障程度。

　　若按新《标准》，郝先生的理赔申请将得到有力支持，而非仅得到“通融理赔”的9000元。因为在新《标准》中新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目，其中明确规定“脾部损伤导致脾切除为8级伤残”，按照与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例规定，伤残程度第八级对应的保险金给付比例为20%，郝先生应获得2万元理赔款。

　　产品价格未必随涨

　　日前，保监会已向各保险公司下发通知废止《比例表》，但新《标准》明年才使用，新旧标准之间如何衔接？保监会相关负责人表示，保监会拟采取两项措施，一是给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于今年12月31日前完成相关工作；二是要求保险公司做好客户服务工作，对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。

　　有保险专家指出，新老保单过渡需要妥善慎重，一旦处理不好，将引发大量的保险纠纷，这对于大保险公司影响巨大。据记者了解，意外险保单多是一年期的保单，因此，新旧标准之间过渡期应该不会持续太长时间，即便新《标准》上线，此前原有客户的存量保单也会在一年内到期。不过，首都经济贸易大学金融学院教授庹国柱表示，毕竟各家保险公司的调整范围是有差异的，有些保险产品直接按照新《标准》赔付即可，有的则需要调整保费和承保范围，需要一个前期精算和实施的过程。

　　新《标准》的推出，必然推动人身意外险赔付率的上升，相关产品是否会借此涨价成为关键问题。中国保险行业协会副秘书长单鹏表示，新《标准》扩大伤残范围，必将造成保险公司理赔成本上升，这是否会导致新版意外险必然提价不能一概而论。由于各公司经营管理和市场策略方面的差异，产品所分摊的管理成本不同，新版意外险价格还要由市场来决定。

　　某寿险公司的个险渠道负责人向记者表示，如果新款意外险完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提价是必然的。不过，一方面，意外险保费收入在保险公司总保费里面占据的比例很小，如国泰君安的报告显示，短期健康和意外险在人身险新单保费中占比7%左右；另一方面，意外险在新渠道的带动下价格已经越来越便宜，新标准的实行只会给消费者带来实实在在的好处，保险公司即使涨价估计幅度也不会太大，消费者不必担心。付秋实