大病保险大幅提高保障水平 最高支付限额达60万元

    大病保险大幅提高保障水平，减轻了居民和职工患重大疾病支付高额费用的个人负担。 全泽超 摄

    近日，江门市人力资源社会保障局拟定了《江门市城乡居民大病保险实施方案（试行）》和《江门市职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）实施方案（试行）》（以下简称“大病保险方案”），把大病医保纳入全民医保范围，使基本医保的功能得到拓展和延伸。目前，该局正通过门户网站等媒体将方案向全社会公开征求意见。

    新政 大病险与基本医保同步结算

    按方案定义，大病保险制度，是指对在该市参加医保的大病患者，减轻其高额医疗费用负担的一项制度安排。记者看到，方案中的改革目标提出，到2014年，城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%，城乡居民医疗保障最高支付限额达到30万元。至“十二五”期末，城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。“城乡居民大病保险在原城乡医保基本医疗保险最高支付限额20万元的基础上，基金支付限额又提高了10万元；而职工大病保险调整和提高了原补充医疗保险待遇，年度累计最高支付限额由原补充医疗保险规定的范围内费用30万元，提高到60万元。”江门人社局方面解读说，大病保险大幅提高保障水平，减轻了居民和职工患重大疾病高额费用的个人负担。

    至于结算方式，人社局方面表示，大病保险结算与基本医疗保险结算同步，通过计算机联网，采用“一单式”即时结算。

    亮点 向商业保险机构购买服务共担盈亏

    值得注意的是，此次的大病保险是江门首次探索引入市场机制，即将城乡居民医保的大病保险及原由社保局承办的职工补充医疗保险一并交给商业保险机构承保。据悉，接下来大病保险将通过向社会公开招标的方式，择优确定承办的商业保险机构，向其统一购买服务。

    按规定，2014年城乡医保个人缴费为70元/每人，参保人只要参加该市的医保即可享受大病保险制度的相关待遇，无需为大病保险另外缴费。“城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集；职工大病保险资金每月从补充医疗保险基金中筹集、划入”。据了解，从个人缴费中是按每人每年10元标准划入，但具体从保险基金划入多少尚未定。

    政府通过向商业保险机构购买服务开展大病保险，并不是新鲜事。湛江是广东乃至全国最早试水的城市，并开拓“湛江模式”。江门也采用了类似的共担盈亏模式，规定商业保险机构承办城乡居民大病保险因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损，亏损率在4%（含4%）以内的部分全部由商业保险机构承担；亏损率在4%至8%（含8%）之间的部分，其中的50%由商业保险机构承担，其余50%由城乡医保基金承担；亏损率超过8%以上部分，其中的80%由商业保险机构承担，其余20%由城乡医保基金承担。

    延伸 明年起探索建家庭医生制度

    大病保险实施同时，江门将探索建立家庭医生制度，促进医疗卫生服务模式转变。方案规定，中标的商业保险机构须按江门市社区（家庭）医生试点工作计划，为参保人提供就地、就近的、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

    按计划，2014年，蓬江、江海两区选择有条件的5-7个社区开展社区（家庭）医生服务试点，2015年总结试点经验，并在三区逐步推广，2016年将试点范围扩大到全市，力争2020年全市全面建立这一服务制度。而家庭医生服务制度开展所需资金在大病保险资金中列支。同时，鼓励商业保险机构探索开展特定重大疾病自费项目赔付。南方日报记者 陈春花