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医保控费升级 成就控费方案提供商

2015年01月29日 15:10 来源:中国证券报  参与互动()

  信息化浪潮之下,通过信息化的方法提高医保控费的效率和质量,是必然选择。当前国家层面正积极鼓励商业健康险的发展,卫计委亦发文督促医院主动控制医保费用。在这两大因素的催化下,以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正逐步拉开序幕。

  两大因素催化

  从1994年“两江模式”试点新型医保制度以来,我国的医保制度改革经历了风风雨雨的20年。这20年中,我国新型医疗保障体制从无到有,从小到大,取得了举世瞩目的辉煌成就,当今中国已经构筑起全世界范围内最大的疾病医疗保障网络。但是,随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧,我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。于是,新的医保管理和支付方法,近年来层出不穷的出现,医保控费的形式也日益多样。

  医院以往对医保基金的管理态度相对被动,随着《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日落地,过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院,将很快积极主动并且迅速地转变态度,主动进行医保控费。

  《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度,要求医保定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络;同时,设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。《规范》强调,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。

  人社部医疗保险司司长姚宏此前指出,医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现,大规模、粗放式的扩面已无空间,基金收入增幅大幅下降,但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。

  国家层面指令医院主动控费的紧迫性在于医保基金吃紧。知情人士告诉中国证券报记者,医保基金吃紧主要在于医保群体的扩大和资金管理漏洞。“按照目前1.3万亿元的医保基金规模计算,每年被浪费掉的金额为2000—3000亿元,比例在20%左右。”

  除了要求医院主动控费外,国家层面近来数次力推商业健康险的发展,亦折射了医保基金不容乐观的现状。2014年8月13日,《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出,发展多样化健康保险服务,鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品,并与基本医疗保险相衔接。

  2014年8月27日,国务院常务会议再次提出,加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定,加大政府购买服务力度,引入竞争机制,支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构,降低不合理医疗费用支出。

  目前我国社会医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合等模式。随着新农合和城镇居民基本医疗保险的推进,近几年发展很快。人力资源部和社会保障部的数据显示,2014年,我国基本医疗保险覆盖人群超12亿人。

  “财政就这点钱,医疗上花太多,其他领域怎么办,大包大揽肯定不行。”知情人士指出,目前财政收支压力日趋加大,以财政资金作为杠杆、撬动市场化力量参与,是未来财政资金发挥作用的方向。医改的市场化道路就是让医疗保险发挥更大作用,除了基本医疗保险之外,还将更多依靠商业保险公司参与。

  业内人士分析,上述两大催化剂将加快控费提供商的发展。因为不管是医院主动控费,还是商业健康险驰援医保基金,都有赖于控费方案的解决。而通过建设信息化系统进行控费,能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查,从而在最大程度上确保费用支出的合理性。医保经办机构由于人力有限,不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核,通过信息化控费也是必然选择。信息化系统建设需求,正是国内医保控费的真实市场所在。

  信息化是控费利器

  医保控费信息化系统,顾名思义,就是用信息化的手段和方法,对医疗保险的支出进行管理控制。这就需要建立完善的医保制度。

  湘财证券分析师赵永超介绍,从医保系统的信息化发展水平看,大体上可以把医保信息化分成四个阶段:

  第一阶段是医保系统的建立期,大体从1998年到2003年。这一期间各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制,从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制,这一时期尚是初建期,还谈不上什么信息化系统。

  第二阶段是金保工程的建设期,大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立,管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月,国务院正式批准建立金保工程,医保信息化建设开始起步。

  第三阶段是医保体制取得阶段性成功的时期,大体从2007年到2012年。这一期间,随着“新医改”的推进,医保覆盖率和支付标准的逐步提高,医保逐步承担起我国医疗系统第三方支付的角色,医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%;医院收入中医保占比从之前的20%左右,逐步提高到50%左右。这一阶段虽然没有在信息化建设上取得更大的进展,但其他方面的发展却是为后面信息化的建设准备客观条件。

  第四阶段是医保控费系统的建立期,大体上可能是从2013年到2015年。

  赵永超分析称,医保控费信息化的发展是符合客观发展规律的。

  首先,医保支付占比的提高,带来医保系统内部的变化。随着我国医保支付比例的提高,首先带来的就是医保基金的支付压力逐步加大。从各地医保基金的运行情况看,每年尚有结余,但医保基金的支出是刚性的增长,医保基金覆盖率总会达到某个极限,基金收入水平又受到当地经济发展水平的限制,各地医保基金收支压力在未来几年不容小觑。管理方式也存在变革的需要。各地医保中心配置不过十几人,在医保支付占比较小的时期,尚可以应付稽查的需要,但随着医保支付占比逐步提高,原有的管理方式已经不能适应医保控费的发展形势。

  其次,医疗信息化不断提升。从外部准备条件看,在医保体制逐步建立的同时,医疗信息化的建设也是如火如荼地发展。以各地医院HIS为主的医疗信息化水平已经很高,各方面的底层数据已经比较完备,这就为医保控费的信息化准备了良好的客观条件。

  第三,我国医疗体制“委托-代理”关系的从无到有,从小到大,各地医保中心与医院的关系逐步理顺,具备我国特色的医疗系统第三方支付体制已经确立。

  “以上三个方面的情况,为今后几年医保控费信息化奠定了基础。”赵永超表示,医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保“三医联动”的方式,而其中“医保”是撬动整体医疗体制改革的杠杆。

  以建立医保控费信息化系统为切入点,一方面可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控,为各项医疗体制改革提供数据基础;另一方面,通过医保信息化系统,设计出良好的外部激励制度。例如,对医保各项政策执行到位的医保定点医院,缩短回款周期,实行必要奖励,甚至提高总额预付的额度;对医保政策执行不到位的医保定点医院,进行必要的惩罚,对不配合整改的医院进行公示,甚至取消医保定点医院资格;扩大非公立医院的医保定点数量,对有特色科室的非公立医院进行必要扶持;与卫生系统信息化结合,设计合理的支付体系,发展远程医疗服务和引导患者就近选择医院就医等。

  以医保控费信息化为核心的“医保”改革,可以激活医改全盘。

  系统建设进入密集期

  目前,各地医院正在快速推进医保控费系统建设,以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务正拉开序幕。

  业内预计,2015年将成为省级医保控费平台密集落地之年。江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用;万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线,此前宁波市医保控费系统已上线,浙江省阳光医保智能审核系统也已中标;海虹控股PBM(医药福利管理)业务已经在全国数十个省市医保局运营;东华软件董事长薛向东也对外称,该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地,正在大力推广。

  此前的2012年底,人社部、财政部等多部门就已经下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,要求用两年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。总额控费要求的全面下达,意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显,中国医保控费市场正在逐渐释放开来。

  医保控费信息化系统可以分为事前、事中和事后系统,主要是对医疗费用进行审核。事前审核在医院端进行,属于主动审核,能够在医保支付前提前发现违规行为。事中审核需要医院与医保机构实时交互数据,就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控。事后审核在社保段进行,属于被动审核,是在违规行为发生后进行的费用审核。理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后审核。

  就目前的实际情况来看,由于社保端是医保控费系统建设的主要推动者,所以事后审核系统的推进并不存在障碍,海虹控股、万达信息、卫宁软件、东软集团等公司都能够参与到事后审核系统的建设中。同时,事后审核系统与社保系统紧密相关,已经在社保信息系统布局的相关企业将具有一定的客户优势。总体来看,目前医保控费市场仍然以社保端事后审核系统为主,市场空间主要是全国400多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求,而事前、事中审核系统将是未来的发展方向。

【编辑:张明燕】
 
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