外滩踩踏重大伤亡 深刻教训有哪些

　　“领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。”

　　“这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件”。

　　21日，上海市发布“12·31”外滩拥挤踩踏事件的调查报告。还原此次事件发生的经过表明，这是一场本可避免的灾难。令人痛心的是，“海恩法则”又一次残酷魔现，36个鲜活的生命消亡于松散的安全链条上。

　　本需强调的“一字之差”：灯光秀易址信息不畅

　　自2012年元旦跨年启动以来，外滩灯光秀一直是上海跨年的一个招牌活动，外滩风景区也是国内外游客来上海的“首选之地”。2014年11月，鉴于在安全等方面存在一定不可控因素，黄浦区政府向上海市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行；12月9日决定在外滩源举行，活动现场观众控制在3000人左右。

　　调查报告指出，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动调整信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

　　“地址变更的宣传报道、与公众的沟通很不够，即使是土生土长的上海人，对外滩和外滩源的区别也不甚了解，导致现场人流量并没有因活动的取消而减少。”调查组邀请的专家组成员、国务院原参事、原国家安监局副局长闪淳昌说，在风险评估、风险管理、风险沟通上都存在问题。

　　调查报告认为，“作为历年新年倒计时活动以及2015年新年倒计时活动的承办方，黄浦区旅游局对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分，负有管理责任”。

　　本该进行的“事前预防”：没有专门风险评估

　　正是由于外滩灯光秀的取消，当晚相关活动安保的级别也因此下降至区级管理：没有采取封站和封路等较高级别流量控制手段，没有安排与2014年跨年夜相当的警力，没有启动大规模的志愿者服务。

　　黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门，对外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

　　虽然后期也增调警力，但截至当日23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线布置警力只有510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。

　　“外滩历来都是进行灯光秀和跨年的主要场所之一，即使没有组织的活动，那里的风险也应该进行评估。”闪淳昌说，然而上海黄浦公安机关未对外滩风景区安全风险进行专门评估。而且与往年相比，警力配备悬殊，这正是思想麻痹的体现。

　　本应上报的“电话记录”：人流量大未及时研判

　　数据显示，截至事发当日20时至21时，外滩风景区的人员流量约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人，一直处于进多出少、持续上升的趋势。

　　然而，对于人流量的上升，上海公安黄浦分局却未及时研判、预警、未发布提示信息。当日21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员致电外滩分指挥部，得知当时外滩风景区和南京路步行街人员流量为“六七成”(民警凭经验对人员密集程度的判断)，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心，直至22时45分，黄浦公安分局上报，说外滩风景区观景平台人员流量为“五六成”。

　　调查报告认为，上海公安黄浦分局负有直接管理责任：对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施；未报请黄浦区政府发布预警；对上海市公安局多次提醒的形势研判要求未作响应；在现场现有警备明显不足的情况下，只对警力部署作了调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求。

　　失职的“守夜人”：黄浦区委书记、区长等11人被建议处理

　　跨年夜23时35分，外滩观景平台上的僵持人流发生对冲，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏发生。这一导致36人死亡、49人受伤的惨痛事件，谁该负责？

　　变更信息宣传严重不到位、预防准备严重缺失、研判预警不及时、应对处置失当，即使是一起群众性活动，公安、旅游等部门都难辞其咎。调查报告建议，对11名责任人进行处理。

　　调查报告指出，黄浦区副区长、黄浦公安分局党委书记、局长周正对事件发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分；

　　黄浦区区委常委、分管旅游工作的副区长吴成，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长陈荣霖等人，对事件发生负有重要领导责任，分别被建议给予党内严重警告、行政降级处分或行政记过处分等处理。

　　维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。即使是没有组织的活动，作为守夜人，当地政府也必须对安全进行“全方位负责”。记者梳理了2014年十余起特大安全事故发现，300余名地方官员被追责，其中正局级及以上4人。

　　此次事件中，调查报告建议，给予上海市市委委员、黄浦区区委书记周伟，黄浦区区委副书记、区长彭崧撤职处分。

　　闪淳昌认为，“对区委书记这样的地方‘一把手’严厉问责，就是因为他身为党委领导统筹考虑不到位。政府作为主导公共场所安全的‘守夜人’，有着不可推卸的责任。”

　　外滩踩踏为何是“事件”不是“事故”？

　　“外滩踩踏不是生产经营活动，也不是有组织的大规模群众性活动，因此不能定义为‘事故’。”闪淳昌告诉记者，依据相关法律规定，事故通常是责任事故，是有关人员因为违反有关规章、法规或规程而引发。

　　上海市法制办副主任刘平说，事故和事件的认定，与处理不处理人没有关系，还是要看本身的性质，例如政府有没有作为，是直接的责任、过错还是间接的履行职责不够。

　　记者获悉，事件发生后，依据《突发事件应对法》和上海市相关法规，上海先后组织100多人开展调查，上海市委常委、常务副市长屠光绍任调查组组长，副市长周波任副组长，同时邀请了国家和上海市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

　　“为了弄清事实，调查组专门查看了外滩区域36个监控探头拍摄的累计70个小时的视频录像。”调查组成员熊新光介绍，参与调查人员前后超过100人，组内有38人脱产参与调查，查阅了195份政策、法规、会议纪要等相关资料，对51名有关部门领导进行谈话；通过现场勘验、调查取证，问询了96名当时在现场的人员，包括家属、游客、现场执行民警、工作人员等，确保在事实基础上进行客观分析。

　　城市之殇：把踩倒的公共安全扶起来

　　城市的规模越庞大，功能越复杂，它可能出现问题的地方越多，潜在的危机越大。调查报告指出，领导工作思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。

　　——消除法律盲点。突发事件应对法已颁布七年之久，而在事件出现时，却出现了严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所存在的大量人员聚集风险未做评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力，应对措施失当等一系列问题。

　　刘平说，这是一次沉痛的普法教育案例，有关安全的法律规定必须不折不扣“落地”。上海将尽快制订本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无主办单位大型群众活动的管理空白。

　　“这种没有组织的群众性活动如何确保安全，我们原来的公共法律法规就不完善，没有明确的责任条款。”闪淳昌说，这方面的法律有缺失，从上海到国家层面都需要改进完善。

　　——补齐管理短板。调查报告建议，在梳理风险隐患清单的同时，督促相关经营和管理单位制定应急预案，做到“有组织活动预案，无组织活动也要有预案”。

　　有受访专家表示，在不少国家，出现突发性公共安全事件时，预警分级制度作用显著：到达一定级别后，应急指挥官可全权调动非常规资源进行处置，不需要向上汇报。而在我国目前的预警通报系统中，面向公众的预警信息发布制度还不完善，不少危及安全的重要信息难以第一时间有效告知公众。

　　调查报告明确，要健全“谁主管、谁监测、谁预警、谁发布”的预警管理机制，利用大数据加快构建上海统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息的沟通。

　　——安全教育“补课”。有业内人士介绍，目前我国真正有自救、互救能力的公民比例不足2%，与一些发达国家70%以上的自救知识普及率差距明显。

　　上海市反恐研究中心副主任顾定国表示，回顾此前的安全教育，大多是灾难推动型，即某处先发生灾难、造成伤亡后，才开展有针对性的教育，缺乏前瞻性，不少公众存在“和平麻痹”状态。一个国家的抗灾能力应由多层次组成，从政府到社会，到社区、家庭乃至个人，所有力量形成一个稳定的金字塔结构。

　　调查报告指出，加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈，要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展安全知识普及。(记者周琳、叶健、吴振东、朱翃)