专家：滥用头孢曲松钠 可致急性肾衰

注射用头孢曲松钠。资料图片

　　去年4月19日，本报曾经独家披露，滥用抗生素药物“头孢曲松钠”导致儿童泌尿系统结石，引起广泛关注。而此后，该问题发现者、南京鼓楼医院孙西钊教授，开始对这种特殊的药物结石进行系统的研究。结果，他发现了一个更为严重的问题，与“天然”结石的临床后果不同，头孢曲松钠结石的主要危害是导致急性肾后性肾功能衰竭。由于药典、教科书及药品说明书均未提及这一严重并发症，医生普遍对其缺乏认识，会导致误诊和误治。由于头孢曲松钠在临床使用广泛，孙西钊教授希望通过媒体，呼吁大家对于滥用抗生素所导致的严重后果引起重视！

　　一种奇怪的“鱼籽结石” 堵住双侧输尿管，导致双肾积水

　　泰州第四人民医院泌尿外科殷德俊主任，曾经接诊过4例这样的病人。在他留存在病历资料中，最早一例出现在2002年，是一名34岁的男性患者，因右侧输尿管结石入院。在取石手术后，为预防感染，使用抗生素头孢曲松钠。可7天之后，患者出现尿液减少直至无尿等急性肾衰的症状。而B超显示，在他左侧输尿管下段，也出现了结石。

　　之前，病人被送到南京进行输尿管镜检查发现，输尿管内下段见大量鱼籽状物。“我从来没有见过这样的结石。”殷主任向扬子晚报记者描述说，不是块状的，而是像鱼籽一样，一粒粒的，之间还有丝状的东西粘连在一起。

　　后来的几年中，他也陆续发现了类似的病例。他发现，这些病人有一个共同的特点，就是在出现急性肾功能损伤之前，都曾经用过一种药，就是头孢曲松钠；且使用的时间比较长，药物的浓度偏高。

　　殷德俊主任说，他也详细了解过这些病人的用药史。发现头孢曲松钠在使用过程当中，并非都是超越药典或违反规范的，“可能是因为患者喝水少，或者也可能是病人的个体差异有关。”

　　另外，他还发现了一个奇怪的现象，一般结石只会造成单侧尿路梗阻，而这种奇怪的“鱼籽结石”，还会导致患者双侧都梗阻。患者经常是双肾积水。

　　在今年的一次学术交流当中，他也特意将这一发现告诉了鼓楼医院的孙西钊教授。

　　已报道有161个病例 约半数患者出现急性肾功能衰竭

　　孙西钊教授去年就曾发现，用抗生素药物头孢曲松钠所致儿童泌尿系统结石。而听到临床医生说这种结石可能会引起急性肾功能衰竭，他立刻意识到，后果比他之前预想的要严重得多。

　　通过积极查阅文献，孙西钊发现这种结石在国内并非罕见，国内目前一共报道了161例因使用头孢曲松钠导致肾功能损害的病例。

　　这其中，儿童与成人头孢曲松结石的构成比分别为58.4%与41.6%，但60岁以上者极少发病；男女之比约为2:1。

　　用药之后，患者很快就可能出现如腹痛、肾绞痛伴恶心、呕吐及镜下血尿等症状。临床症状最早可在用药的1-2天出现，约占30%，大多在7天内发生。

　　然而，孙西钊教授发现，与普通“天然”结石最大的不同在于，约半数患者出现少尿、无尿症状；七成左右的患者出现肾功能的损害；12%的患者需要透析治疗。“普通‘天然’结石极少导致这种急性肾功能损害。”这让他开始进一步探究这种特殊的药物结石形成的机理。

　　据介绍，头孢曲松结石一般呈砂粒状、体积小、较易排出，通常不引起其他明显症状，临床上易被忽视或误诊，故其实际的发病率可能远高于文献报道例数。很多患者感冒后，在基层医院或诊所治疗时使用此类抗生素，一些人很快就出现急性肾脏功能衰竭，有的因为治疗不及时，转为慢性肾脏病，需要靠透析维持生命，但大部分人都不知道是何种原因。

　　“现在我们知道了，头孢曲松钠可能导致结石，进一步导致肾脏功能损害，早期确诊对症治疗，患者可以治愈。”孙西钊教授说，他希望通过媒体，让更多医生和患者了解到疾病发生的机制，避免更多的悲剧发生！

　　5问特殊的“药石”

　　1 头孢曲松钠结石是怎么形成的？

　　尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合，形成难溶性结石

　　头孢曲松钠在体内大部分是通过泌尿系统排泄。“这种药的溶解度较高，逻辑上不易形成尿路结石。”孙西钊教授告诉记者，他推测，结石成因可能是由于尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合，形成了难溶性的头孢曲松钙，进而析出结晶后形成的一种“伪结石”。

　　通过对头孢曲松结石进行红外光谱分析和元素分析，最终证实：泌尿系头孢曲松结石的成分就是头孢曲松钙。

　　此后，孙西钊教授也进一步揭开了头孢曲松结石成石的临床原因。

　　首先是由于药物使用浓度过高。孙西钊教授说，主要是超剂量给药、尤其是为图省时省事而给药速度过快、间隔时间过短等，都会造成头孢曲松离子短时间内浓度过高，从而引发药石形成。

　　第二，就是是尿钙排泄量过高。推测患者在用药期间高钙饮食所引起的一过性尿钙排泄量过高，患者本身的高钙尿症、或由头孢曲松本身所致的尿钙非剂量依赖性升高，都有可能会促进这种特殊结石的形成。

　　2 结石为何会导致急性肾衰？

　　形如“流沙”，流哪堵哪，一堵就堵两侧

　　结石是一种常见疾病，一般不会出现肾功能衰竭。但头孢曲松结石为什么容易形成急性肾功能损伤，甚至急性肾后性肾功能衰竭呢？(注：肾后性肾功能衰竭是指由于下泌尿道的堵塞引起的疾病)

　　孙西钊教授发现，首先，因为头孢曲松是一种在短时间形成的“伪结石”，与“天然”结石的内在结构不同。这种特殊结石类似“三鹿奶粉结石”，其结构松散，容易自行解体，尔后形成顺势下移的“流沙”，从而造成尿路急性“拥堵”，“几乎是流到哪里，就堵到哪里”。孙西钊教授形容说。

　　第二，头孢曲松结石主要位于肾集尿系统，其次是输尿管膀胱开口处。这种“伪结石”还易同时堵塞双侧上尿路，从而导致急性肾后性肾功能衰竭。

　　第三，还有个原因，就是它形成的速度特别快。根据临床的报道，症状最早可在用药的1-2天出现，大多在7天内出现。

　　3 如何避免形成头孢曲松钠结石？

　　用药期间及时多喝水、吃柑橘有预防作用

　　“这种医源性疾病是滥用抗生素的恶果，因此首先必须避免滥用抗生素。”孙西钊教授告诉记者，由于头孢曲松钠价格低廉，效果也不错，所以在基层医院广泛受用。所以首先要强调的是，在使用的时候，必须严格掌握和遵循头孢曲松钠的临床用药指征，规范使用剂量、方法和期限。专家特别强调的是，“尤其在大剂量使用时应注意控制给药速度，切勿只图省时省事。”

　　第二，用药期间，应及时补足体内水分，尤其是腹泻和发热者往往处于脱水状态，尿液浓缩后易引发结石形成。

　　第三，用药期间应停止补钙或少用富含钙的食物，以防尿钙浓度过高。特别是禁将头孢曲松钠和含钙制剂联合使用。另外，孙西钊教授研究发现，枸橼酸钾作为钙离子螯合剂，可以有效抑制头孢曲松钙结晶的形成。所以，建议用药期间可以食用富含枸橼酸钾的柑橘或橙汁等，可能有助于预防头孢曲松结石的形成。

　　第四，在用头孢曲松钠治疗过程中，应定期进行B超监测泌尿系统和胆道系统，一旦发现结石、或患者出现明显症状后应立即停药，或改用其他抗生素。

　　第五，较小的结石在停用头孢曲松钠后，多数病人的结石可以自排，相应的症状会自行消失，无需处理；较大结石的处理原则同一般尿路结石。

　　4 头孢曲松钠结石如何诊断？

　　影像结合用药史，可以帮助医生判断

　　对于肾绞痛合并突发性少尿或无尿的患者，如果有近期明确的用药史，就应首先想到可能是头孢曲松结石所致的急性肾后性肾功能衰竭。

　　B超和CT检查均可证实尿路结石的存在。B超上几乎所有病例均显示肾积水或肾盂输尿管扩张。但是在X光平片上，这种结石大都不显影或显影淡，即“X光阴性”结石。用影像和病史，就可以判断是头孢曲松结石了，所以专家表示，一般不宜采用泌尿系静脉造影，以免加重肾功能损害。

　　5 发生急性肾功能衰竭如何处理？

　　关键是迅速解除“流沙”造成的梗阻，排出结石

　　专家表示，除按急性肾功能衰竭的一般治疗原则处理外，关键是迅速解除结石所致的尿路梗阻。

　　孙西钊教授说，膀胱镜下输尿管插管，是治疗泌尿系头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭的首选。该法安全、简单、有效，可以较快解除梗阻，有利于尿液引流和结石排出，从而挽救肾功能。由于头孢曲松结石系松脆易碎的“伪结石”，有时也可用输尿管导管将结石“捅碎”，使之排出。

　　专家强调，早期诊断早期治疗，预后一般良好。

　　■关于孙西钊教授

　　他曾最早证明“三鹿结石”

　　孙西钊教授是南京大学医学院附属鼓楼医院二级教授、博士生导师。在2008年9月爆发的“三鹿事件”披露之前，他最先用科学的方法证明了问题奶粉引发婴幼儿结石的因果关系，并首次应用药物溶石成功治愈了结石患儿，从而取代了当时普遍采用的开放式取石手术，避免了患儿的开刀之苦。孙西钊教授通过14项技术创新，创立了“尿石病诊断与防治体系”，荣获2011年度江苏省科学技术一等奖，并入围2012年国家科技进步奖。2012年，孙西钊连续发现两例因滥用头孢曲松钠所致儿童泌尿系结石。

　　■关于头孢曲松钠

　　价格低廉，在儿科是临床常用药

　　头孢曲松钠，是第三代头孢菌素类抗生素，约有三十余种商用名。用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。主要通过肌内注射或静滴来给药。记者了解到，在儿科，头孢曲松钠使用得非常多，是临床的常用药。

　　一名泌尿外科医生告诉记者，作为青霉素的替代用药，因其价格低廉，注射用的头孢曲松钠在基层医院用得特别广泛。而大部分病人是因为出现尿路结石的症状之后，转诊到大医院的。众所周知，感冒是不需要用抗生素的，但在基层医院，很多医生会给一些上呼吸道感染的病人开此类的抗生素，有时候还超量使用，而滥用抗生素必然会导致不良反应的增多。(记者 于丹丹)