切中健康险风控要害 海虹控股等医疗控费平台“吃香”

　　今年以来，已经有人保系、通用再保险、中再寿险、泰康、太平人寿、平安养老等保险公司，与海虹控股、卫宁软件等展开合作

　　■本报见习记者 刘敬元

　　随着政策鼓励商业保险公司介入大病医保、新农合等健康保险业务，商业保险公司对医保自动化控费和理赔系统产生了巨大需求。

　　今年以来，已经有包括人保系、通用再保险、中再寿险、泰康、太平人寿、平安养老在内的保险公司，与海虹控股、卫宁软件等具有医疗控费平台的医疗信息化公司签署了合作协议，双方的合作除了风控外，还涉及健康保险产品创新、运营管理、健康服务等业务。

　　这样的合作尚处于起步阶段。某健康险公司高管就对《证券日报》记者表达了这类合作可能形成趋势的观点，同时，他也对与医疗控费平台合作充满兴趣。

　　“争抢”医疗信息化机构

　　“医保控费带给IT 企业盈利的不确定性和约束性，叠加商业保险公司拓展医疗健康险的动力，将催生医保控费平台和保险公司的合作。”长江证券研报一语成谶。

　　在上市公司海虹企业(控股)股份有限公司(以下简称“海虹控股”)的“医疗福利管理业务”中，与之合作的，除了多地的医保基金机构外，自今年开始，越来越多的商业保险公司也已经加入进来。

　　根据海虹控股对这项业务进展的公告，11月26日，泰康人寿与其签署了合作协议，双方的合作内容包括保险产品设计、运营管理、健康服务等。

　　而在这项框架合作协议签署7天前，11月19日，海虹控股刚刚与德国通用再保险上海分公司(以下简称“通用再保险”)、中国人寿再保险(以下简称“中再寿险”)两家再保险公司分别签署了合作协议。

　　更早之前的2月19日，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)还与海虹控股下属子公司中公网医疗信息技术有限公司正式签署了战略合作框架协议，双方就医疗福利管理领域结成战略合作伙伴，先期选定北京市、广东省及青岛市进行试点。

　　而在商业保险公司圈儿内，“吃香”的医疗信息化机构不仅海虹控股。上市公司卫宁软件旗下的卫宁科技，也于今年3月和11月分别与平安养老、太平人寿签署了合作协议。

　　11月份国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提到“提升信息化建设水平”，支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

　　创新产品与控费的合作

　　医疗健康产业链条上，目前医疗信息化机构和保险公司的合作，一方面是体现在数据的挖掘和新产品开发上，另一方面体现为结算、理赔和支付环节的优化上。

　　长江证券研报认为，保险机构将以医保控费平台为基础，推动诊疗信息共享和健康管理。

　　商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板。而以大病医保为基础开发健康险产品，推动“医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理”模式，将是健康险发展的大趋势。

　　尽管保险公司争相与医疗信息化机构巨头合作，但他们之间尚不会构成竞争关系，“只要合作方不把一方的数据信息透露给另一方就不存在竞争问题。”一位业内人士对《证券日报》记者分析。

　　同时，双方在结算、理赔和支付环节优化上的合作，是基于医疗信息化机构的控费规则库以及自身积累的临床路径系统，搭建具备风控引擎的自动化控费理赔平台。

　　海虹控股发布的11月27日投资者关系活动记录表显示，目前该公司已在20个省/直辖市的百余地市就公司医保控费业务开展试点工作，覆盖参保人群约为4亿，监管4000亿元基金。目前，医保审核系统及医疗质量控制系统已在杭州市、苏州市的医保端及部分医院端成功并行。

　　而卫宁的医院端客户资源约占全国10%，在医生、患者、处方和临床数据等资源的获取方面具有一定的卡位优势；其多年积累的包括临床在内的医疗数据中心，是医保控费、保险理赔、保单设计等业务的基础。

　　长江证券研报认为，商业保险引入临床风控的动力非常强烈，随着商保越来越多地参与到医疗保险当中，“太平项目”模式有望得到推广。此项目是太平人寿大病医保风控的第一个项目，通过建立信息化平台，卫宁科技基于规则库和临床路径系统，帮助太平人寿加强大病风控机制，实现事前监控、事后审核，检出不合理医疗费用。“这亦是商业保险公司在大病医保赔付审核过程中最为缺失的风控引擎。”

　　某健康险公司一位高管对《证券日报》记者称，其对这种合作亦表达了一定关注，并表示也在找机会寻求类似合作。他同时认为，商业保险公司和医疗信息化机构之间的合作目前还处于起步阶段，未来很可能会成为一种趋势。“对于保险公司而言，医疗信息化机构掌握一定的社保接口数据资源，对医疗很了解，可以帮助保险公司风控；而对于控费平台，他们面对的市场之一就来自商业保险公司，另一市场为各地的社保基金，通过合作就可以将资源变现提升业绩。”

　　“医保控费平台扩大市场化经营，信息交互中，商业保险公司与控费平台公司将加大合作，创造双赢。” 长江证券研报认为。