社保机构惊现“钓鱼执法”行为？深圳市社保基金管理局日前在对莲花北第二社区健康服务中心等18家医疗机构进行了暗访，发现其存在违规行为后随即进行了处罚。对此，一些医疗机构纷纷喊冤，认为此举属“钓鱼执法”。昨天(16日)，深圳社保局专门召开了新闻发布会回应：社保暗访属于正常监督检查，并非“钓鱼执法”。

　　社保处罚是合同行为不是执法行为

　　今年5月，深圳市社保局通过网上监控发现，位于莲花北的一家社康中心自2008年11月以来，存在医疗保险月记账费用快速增长、单张处方金额较大等行为。社保局监察大队的调查人员对此采取了暗访的方式，对全市部分社康中心进行摸底调查。调查发现，包括康乐门诊部、莲花北第二社区健康服务中心在内的18家医疗机构存在违反医疗保险规定的行为，为此，社保局在今年8月对这些违规医疗机构分别处以暂停定点医疗记账资格或限期整改的处罚。

　　针对社保局的“暗访”行为，一些医疗机构向媒体反映称，社保局监督大队在调查过程中采取了“假扮患者诱导医生看病不核卡，并以此作为处罚依据”的行为，存在“钓鱼执法”的嫌疑。对此，深圳市社保局新闻发言人黄险峰给予了正式回应：社保机构和医院的关系是第三方的监督管理关系：医院提供医疗服务，参保人接受医疗服务，社保受参保人委托，按与医疗保险机构的协议的约定，对定点医疗保险机构是否按协议约定提供服务、是否违规使用社保基金等行为进行监督检查。

　　“社保机构对定点医疗机构的处理，是依据双方约定的协议，对定点医疗机构未按协议约定提供医疗服务的违约行为予以处置、纠正的行为，是合同行为不是执法行为。”黄险峰说。

　　“暗访属于合法检查行为”

　　针对有关医疗机构质疑的“暗访”行为，黄险峰明确指出：“暗访”属于社保机构和定点医疗机构协议中明确的一种检查方式。根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定，社保机构在对定点医疗机构、定点零售药店进行检查过程中，可采取专项检查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控等方式结合的方法，对定点医疗机构为参保人所提供的医疗服务进行检查，也可聘请社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况进行明查暗访、实地监督。

　　根据相关规定，如果在检查过程中发现相关医疗机构有违约违规行为，可按双方协议约定的方式处理，同时定点医疗机构还需支付违约金。“违规医疗机构支付的违约金将全部进入医保基金，而非进入社保行政账户，更不是用于对检查人员的奖金，检查人员与检查结果之间没有利益关系。”黄险峰强调说。

　　“暗访属于合法检查行为，但并非检查的唯一方法。”黄险峰告诉记者，今年以来，深圳市社保局先后采取了网上监控、明察暗访、现场调取处方及治疗单与电脑记账进行比对、核对药品出入库清单等数据资料方式进行检查。检查结果是经双方认可的，并非社保机构的单方处理。双方在执行协议过程中，如发生争议，可向深圳市仲裁委员会申请仲裁。

　　处罚不会对居民就医影响不大

　　违规的社康中心等医疗机构被暂停定点医疗记账资格或限期整改以后，会否影响临近居民的就医呢？据黄险峰介绍，目前深圳共有定点医疗机构895家，定点零售药店617家，其中定点社康中心(含门诊部)656家，分布范围广泛，同一社区有几家定点社康中心，个别定点社康中心被暂停医疗保险记账资格后，参保人可到附近距离不远的定点医疗机构就诊，不会对参保人就医造成过大影响。另外，参保人如患急诊就医是不受绑定社康中心的限制。

　　“社保部门对定点医疗机构的检查，是本着对广大参保人负责的态度进行的，防范参保人社会保险卡遗失后被他人冒用遭受损失，避免不合理的费用支出。”黄险峰向记者透露，自深圳建立医保制度以来，通过对定点医疗机构的检查，该局依规依约处理了89家定点医疗机构，挽回了社保基金多支付的不合理医疗费用超过1000万，管好了参保人看病的“钱袋子”。

　　“比如最近我们暂停了7家定点医疗机构3至12个月不等的社会保险定点资格，其中最严重的一家机构在使用克林霉素磷酸酯注射剂时，违规加药价高达14倍，使用头孢类药品时，加价幅度达2.3倍之多，一个月违规收取了4万多元药费，这种行为无异于从参保人的账户里‘偷’钱，严重损害参保人的利益。”黄险峰说。(叶明华 王晓芳)