今年1月1日，全省32个基层医药卫生体制综合改革试点县的5372个基层医疗卫生机构，对307种国家基本药物和172种省补充药品全部实行零差率销售，药品价格平均降幅在50%以上，惠及2000多万城乡居民。

　　这是全省基层医药卫生体制综合改革实质性运行迈出的第一步。以实行零差率销售为契机，我省全面推进基层医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度“一揽子”改革，加快建立既能体现公益性、又能调动积极性的新机制，走在全国医药卫生体制改革前列。

　　“零差率”引发新思考

　　“实行药品零差率销售，是建立国家基本药物制度的关键环节。我省在谋划、推进这项改革时，经历了一个认识不断深化、逐步达成共识的过程。 ”省发改委主任、省医改办主任沈卫国说。

　　最初的方案，是取消15%的药品加成，并将取消的药品加成款补给基层医疗卫生机构。

　　但调查摸底发现，基层医疗卫生机构的药品加价比例非常高，乡镇卫生院普遍达到60%以上，村卫生室一般达到80%以上。由此产生一个“两难”的选择：如果仅按国家规定的15%药品加成率给予补偿，与药品实际加成的情况差别很大，群众得到的实惠十分有限；如果按实际取消的加成给予等额补偿，由于各地差异很大，补偿标准难以确定，也不具备可操作性。

　　“单纯进行补偿机制改革这条路走不通，必须深入调研，解剖麻雀，探索新路子。”省医改领导小组迅速作出部署，由发展改革、卫生、财政、编制、人社等部门负责同志带队，分赴15个县市区进行大规模的调研，广泛听取各方面意见。这次调研，先后召开了20多个座谈会，不仅对基层医疗卫生机构普遍存在的“以药养医”现状和弊端有了更加深刻的认识，也发现过去政府对基层医疗卫生机构的定位不清、监管不严、补偿不足，人员编制失控，人事管理涣散，人才短缺与人浮于事并存。

　　“问题的根源在于，现行的‘以药补医’机制使基层医疗卫生机构逐渐偏离了公益性方向。 ”沈卫国认为。在过去特定历史条件下，“以药补医”机制曾经对促进医疗卫生机构发展起到了一定作用，但由于扭曲了收入分配关系，其本身的不合理性和危害性也越来越严重，直接导致了滥用药物、开“大处方”，拿提成回扣等，不仅造成药价虚高，群众花冤枉钱，而且用了很多不该用的药，长期下去，群众的身体素质都有可能受到损害。“要从根本上解决问题，必须坚持‘破、避、立’相结合，对基层医疗卫生机构管理体制和运行机制进行全面彻底改革。 ”经过反复讨论，共识逐步形成，思路也日渐清晰：坚决破除“以药补医”机制；避免回到“大锅饭”机制；对基层医疗卫生机构的管理体制、运行机制、补偿机制、考核分配机制和药品招标采购配送制度等进行全面改革，加快建立充满生机和活力的新体制。

　　立足治本勇创新

　　“坚持公共医疗卫生的公益性质，把人民群众的利益放在首位，让人民群众真正得实惠；充分调动基层医务人员的积极性，保障医务人员合理的收入水平；充分考虑财政的承受能力，把政府补偿控制在政府财力承受范围内。”我省推进基层医药卫生体制综合改革的基本思路，很快得到了国务院领导同志的肯定和国家医改办和有关部门的认可，也坚定了我省推进综合改革的信心和决心。2009年11月下旬，省委、省政府决定在全省32个县(市、区)开展基层医药卫生体制综合改革试点。全省基层医药卫生体制综合改革工作会议一举推出九个改革文件，改革大幕正式开启。

　　安徽在全国率先出台的基层医药卫生体制综合改革方案，包括五项改革内容。省医改办负责人介绍，推进管理体制改革，明确基层医疗卫生机构公益性事业单位的性质，使其真正回归公益性，是开展综合改革的基本前提；推进基本药物制度改革，取消“以药补医”，实行零差率销售，让人民群众得实惠，是检验综合改革成效的核心目标；推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制，妥善安置分流人员，保持社会稳定，是决定综合改革成败的关键环节；推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制，是有效调动基层医疗卫生机构及医务人员的积极性，避免重回“大锅饭”体制的重要动力；推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，保证基层医疗卫生机构的正常运转，是确保综合改革顺利实施的必要条件。

　　省长王三运指出，通过这些改革，可以从根本上改变基层医疗卫生机构“以医补药”的机制，确保恢复基层医疗卫生机构的公益性，确保基本药物制度在基层顺利建立实施，确保有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，是立足治本的创新之举。

　　群众利益放首位

　　“政府有没有必要花这么大力气举办基层医疗卫生机构？ ”“政府办公共医疗卫生机构是否会重回‘大锅饭’的老路？ ”

　　省医改领导小组回答：向人民群众提供基本公共卫生和基本医疗服务，是政府职能回归服务性的重要内容之一，医改的关键是要解决机制问题，如果仅仅取消药品加价、政府予以补偿，无论花多少钱，都没有改变“以药补医”的机制，人民群众享受质优价廉的基本公共卫生和基本医疗服务的改革目标也难以得到保障。

　　后一个问题的答案在于能不能建立一个既“体现公益性”又能“调动积极性”的新机制，而其中的关键就是要建立科学的考核机制。

　　我省对基层医疗机制的考核机制进行了精心设计：建立工作任务考核机制，内容以医疗服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，考核结果与经费补助挂钩，首先保证基层医疗卫生机构总体考核目标与其承担的“公益性”工作任务相一致；建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，考核结果与职工个人收入挂钩，有效地调动基层医务人员工作积极性。同时，社会和群众在考核分值中的比例也相应增加，防止出现“人情风”、“排排坐、吃果果”等平均主义现象。

　　从改革实践看，“大动筋骨”的基层医疗卫生机构，这次也得到了直接的“好处”：人员队伍获得“扩容”，32个试点县乡镇卫生院新增8000多名医务人员，为全面提供医疗卫生服务，奠定了坚实人力基础；村医首次拿到政府补偿，可以充分调动其工作积极性，保障各项卫生服务指标落到实处；乡镇卫生院经费由财政“兜底”，县级国库支付中心统一进行管理，医务人员的收入水平将与当地事业单位衔接，这使乡镇卫生院院长不再为“发工资”犯愁，使其得以集中精力搞好管理和服务，使基层医疗保障服务逐步走入良性循环。据省医改办的最新消息，自去年11月底我省医改试点启动以来，各项改革正在平稳有序推进：零差率销售全面实施，群众交口称赞；核编定岗、竞争上岗顺利开展，本月可全面完成；分配制度、保障制度改革逐步到位，省财政预拨的2.4亿元经费，已经落实到位。

　　坚持“保基本、强基层、建机制”，强调“坚持公益性”和“调动积极性”并举，立足治本的安徽基层医药卫生体制综合改革迈开了艰巨复杂系统工程的第一步。改革虽然“很难办”，但省政府有关领导话语铿锵：“坚持把群众的利益放在首位，就要‘必须办’、‘坚决办’，做好长期探索的准备，逐步走出一条符合国情、省情的改革之路！ ”(记者 陆列嘉 王慧慧)