新的医改方案将健全基层医疗卫生服务体系(包括城市社区卫生机构和乡镇卫生院)建设作为五项重点改革之一大力推进，可谓本次医改的一大亮点。医改方案明确提出，政府负责其举办的基层医疗卫生服务机构“按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务经费”，以保证城乡居民人人都能平等地享受到基本医疗卫生服务。

　　可见，对于公立的基层医疗卫生机构，政府将加大投入。但是，加大政府投入，并不意味着吃大锅饭，什么都由政府“包”起来，更不是干好干坏一个样。若是那样，基层医疗卫生服务的效率将会极其低下，也许得到了公平，却失去了效率，最终人民群众也得不到实惠。

　　如何在加大政府投入的前提下，保证基层医疗卫生机构的效率呢？这就需要依据基层医疗卫生机构的特点，建立起相应的激励约束机制。概括起来就是要对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。其中既有激励，也有约束，关键在于一个“核”字。一是核定工作任务。依据基层卫生机构现有能力、辖区人口情况以及历年状况，科学合理地核定年度的工作任务和目标。二是核定收支情况。在核定工作任务的基础上，其人员经费、业务经费等经常性支出，按一定标准，如依据任务目标的数量、质量及成本进行核定；同时核定服务收费，如来自医疗保障的付费和个人的付费等。这样，通过测算得出一个“标准收支”，这个标准收支成为政府对基层医疗卫生机构编制补助预算的依据。三是绩效考核之后给予实际补助。对政府有关部门共同核定的经常性收入不足以弥补其经常性支出的基层医疗卫生机构，其收支差额由政府在预算中予以足额安排，并可以预拨部分资金。同时要对其任务完成情况、患者满意度、居民健康改善状况等进行全面综合的绩效考核，并决定实际拨付的补助款项。

　　这样，对于绩效好的机构，其实际收支差额小于标准收支差额，但预算补助不减，这就形成“干得好的多得”的激励机制；对于绩效较差的机构，其实际收支差额大于标准收支差额，但预算补助不增，甚至还要核减补助，这就形成“干得差的少得”的约束机制。

　　这个激励约束机制是在政府财政承担“兜底”责任的前提下发挥作用的。一方面，要保障基层医疗卫生机构履行职责，开展日常工作所需要的人员工资、业务经费等；但另一方面，又与核定任务、核定收支、绩效考核等三个“核”字相结合，先核定补助预算额度，并在绩效考核的基础上拨付补助资金，让基层医疗卫生机构既有压力，又有动力地去做好其应做的工作。这意味着财政“兜底”是与基层医疗卫生机构的努力程度相关联的，不考虑努力程度，单纯的“包”只会导致“养懒人”，导致低效率。计划经济体制下的许多教训在今天应该吸取。（财政部科研所副所长、研究员 刘尚希）