疑医疗事故胃喉误插支气管 港一患肺炎老翁不治

　　中新网8月7日电 据香港《文汇报》报道，香港一家公立医院6日发生一宗严重医疗事故。一名患肺炎及严重褥疮的75岁男病人，在长洲医院接受治疗时，被发现胃喉错误插入支气管，虽在当天经检查后，主要维生指数维持不变，惟当晚病情恶化终不治。长洲医院发言人表示，院方将成立调查委员会研究有否涉及人为错误，预计6至8周后提交报告。有医护人员指出，喉管由胃部移至支气管的机会较微，促请院方尽快交代事件。

　　翌日检查发现 拔喉当晚不治

　　长洲医院6日公布，一名75岁男病人因肺炎及严重褥疮，上月23日入住该院接受治疗，由于病人需长期卧床及有吞咽困难，入院后3天开始使用鼻饲喉管喂饲，并需补充氧气以维持血氧水平。该院护士于本月2日按常规替病人更换鼻饲喉管并持续喂饲，但病人在翌日接受X光检查肺部时，发现喉管置于支气管位置，当值医生随即拔出喉管，并为病人检查，当时主要维生指数维持不变，惟病人于当晚情况恶化，延至10时不治。

　　长洲医院发言人指出，当值医生及病人联络主任于发现事故后，已实时向病人家属讲解，并紧密监察病人情况。该院对病人离世，向其家人致深切慰问。院方6日亦有联络死者家属，并指对方已接受事件，至今并无追究责任。

　　向医局呈报 调查6至8周完成

　　发言人表示，院方已于事后透过“早期事故通报系统”向医管局总部呈报，该院管理层对事件表示高度关注及重视，将成立调查委员会跟进，包括研究事件有否涉及人为因素，或只是喉管自行移位，预计报告会在6至8周完成，如确定事件涉及人为因素，该院会依循既定人事程序严正处理。

　　立法会卫生服务界议员李国麟指出，护士替病人插胃喉时，一般会先量度胃喉的长度，插入时亦会检查病人是否有异常反应，如咳嗽则有可能是误插入气管。完成插喉程序后，护士会朝喉管打入50毫升气体，测试胃部是否有入气声音，同时又会透过喉管在病人身上抽取液体，凭酸碱度判定是否胃液，以确保插胃喉过程准确无误。

　　李国麟：喉管移位机会较微

　　李国麟指出，一般而言，喉管自行移位的机会较微，除非病人身体动作大或自行拉扯喉管，但相信喉管由胃部移至支气管的机会仍不大。立法会医学界议员梁家骝表示，如将胃喉插入支气管并喂饲营养液，可造成肺炎等严重后果，甚至死亡。他慨叹，类似个案偶尔发生，一般检查程序亦非百分百准确，要靠X光检查。他说：“不少长者要经常插胃喉，如果每次更换喉管都要照X光检查有否插错，可能不太划算。” (聂晓辉)