台艾滋器官移植事故初步证实为口头沟通出问题

　　中新网8月29日电  据台湾《联合晚报》报道，一次器官捐赠却造成五名病患感染艾滋，台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议，报告今天出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。报道称，医师竟是在术后48小时后，才惊觉事情“大条了”。

　　台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，昨晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。

　　报道指出，一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。

　　检讨报告指出，该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝，依次叙述，B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有)，紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。

　　由于检验师在叙述时报告，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、reactive的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。

　　不过，更令人意外的是，医师居然是在事发之后，整整48个小时，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移f植手术，不料，医师却是在上周五傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。

　　忙着移植 忘了报告

　　李伯璋指出，一般来说，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附上病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，而是在两天后才出现在病历上。

　　为何有此疏失？报告也解释了其中原因，移植团队在上周三完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，上周五才回到医院，因此，直到当晚才看到附在病历上的检验报告。

　　李伯璋指出，不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师，而是整个组织都必须负起责任，因为这是管理上出问题，院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生，李伯璋提醒，台湾12家器官移植专责医院一定要更小心，在整个过程中，务必相互提醒，不能只信人性，而忘记了科学检验报告。