台大医院洗肾接错管路影响6人：2人过世 2人出院

　　中新网6月26日电 据台湾《中时电子报》报道，日前，台大医院加护病房发生洗肾“接错管路”疏失，6名病患受影响。台大医院26日首度召开记者会说明始末，2人在事发后经过2周以上过世。台大医院强调，经最初的血液、管路细菌培养，监控1周并未发现有细菌感染，虽然死因并无直接相关，但仍对此疏失深表歉意，现正在准备相关报告来提交给台北市卫生局，相关责任绝不逃避。

　　23日有媒体披露，台大医院有6名病患在加护病房接受洗肾时，遭医护人员不慎接错管线，把原应接在RO出水口的管线，误接到自来水出口。历经3日，台大医院首度出面召开记者会说明，并由台大医院发言人王亭贵主持。记者会一开始，他就和与会的台大医院血液透析室主任林水龙、台大医院护理部副主任林绣珠，对此事件致歉，并现场鞠躬3秒。

　　王亭贵说明，该起事件发生于5月25日。当时加护病房在半年前历经重新整建，同时设有RO水和自来水的出水口，都有标示，但并没有防错机制。

　　事发当日，有名病人跨班到小夜班才完成洗肾，但下一班负责收血的护理师发现，当初管路接错了，当下立即通报。王亭贵称，院方对此事第一时间启动调查，对受影响的6名病患的血液和管路进行细菌培养，监控1周后并未发现有细菌感染。

　　事发后至今，受影响的6人中，共有2人已出院，2人仍在院，另有2人在事发后经过2周以上过世。王亭贵表示，由于监控结果显示，当时并未有细菌感染，所以推测病人后续病况应和此事无关。但院方仍主动对家属说明始末，并表达深切歉意，也获得所有出席家属的理解。

　　出错的护理师，分别是上5月25日和26日的早班，总共接错6名洗肾患者的管线。台大医院称，该加护病房因半年前才完成整建，该护理师也是第2次到加护病房轮班协助洗肾，可能对设备较不熟悉。但王亭贵强调，一切责任都由台大医院承担。

　　王亭贵最后强调，院方已进行系统性检讨，短时间内会完成全院加护病房的两种出水口接头的更换，并具有防错措施，任何人都无法漏接。同时已加强全单位护理人员的在职训练，也正在准备相关报告来提交给台北市卫生局，后续会依照主管机关认定与指示办理，相关责任绝不逃避。