医生少开药控制成本 医院欢迎医保谨慎

　　去年8月1日，北京市在全国率先启动了按病种分组付费方式(以下简称DRGs)改革，在北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、北京朝阳医院、北京宣武医院和北京天坛医院六家医院进行试点，覆盖108组疾病。六家试点医院陆续进入试点，截至今年5月底的统计数据显示，按DRGs付费病例数逐步增多，共计16039例，涉及106个DRGs；医疗支出成本(按现行政府项目定价计算)平均下降18%。

　　医生减少过度用药医疗支出成本下降

　　“按病种分组付费试点的结果，我们感觉还不错，最关键的是医院借助付费方式规范了医疗行为。”北京市朝阳医院医务处处长闫勇说。

　　按病种分组付费模式是一种预付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、疾病严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组，由医保予以定额付费。定额付费的标准确定为2010年北京市同级别医院的医疗支出平均水平费用。

　　“DRGs-PPS对医院来讲，是预先设定了某一组病人的资源消耗的上限。这就使得医院需要考虑在这个帽子下面的费用结构。”据闫勇介绍，医院要想达到费用的控制，必须做三件事。

　　一是医疗质量好，出现的并发症少、合并症少，那么就会减少不必要的医疗资源消耗、从而降低费用。他举例说，切除阑尾炎顺利康复出院，费用是很低的。但是，如果患者出现一个伤口感染，那么就增加了治疗伤口感染所带来的费用。

　　“医疗质量是第一位的，我们必须首先保证医疗质量和患者安全，所以我们采取的一些措施都是围绕质量、安全设计的。”他指出，追求医疗质量还有个好处，就是能够把质量的效果转化为对病人的服务，使病人享受到更好的诊疗。因此，朝阳医院实行按病种分组付费最初定目标的时候，就是从抓质量开始的。

　　二是规范医疗行为，推进合理用药、合理治疗。闫勇指出，不必要的消费就不要去消费了。医生通过减少不必要的检查和不必要的高值耗材、缩短住院日等方式来节约费用、控制成本。

　　三是加强科室可变成本的核算和控制。医疗消耗的可变成本包括手术费、检查费、住院床位费、药品费用等。他说，医院要让科室医生知道一个病人的费用由什么组成，可变成本要由医生自己控制。比如，内科药品是患者费用结构中最大的一部分，那么在按病种分组付费的机制下，医生必须想办法控制药品使用，医院也将药品费用比例作为一个新的考核指标。

　　“我们发现，在按病种分组付费的模式下，医生会关注病人的消费。因为事先知道有一个封顶的额度，医生在选择某一项检查或治疗的时候，会考虑在保证治疗质量的情况下，是否增加了病人的负担。因为增加负担，就会造成医院的损失和病人的浪费。”闫勇说，这对解决“看病贵”、控制医疗费用的增长速度很有帮助。

　　作为试点六家医院之一的北京市朝阳医院，去年11月至今年6月，一共收到了5200多份病例、覆盖了近30多个科室、102个病种分组，医疗支出成本(按现行政府项目定价计算)平均下降17%。

　　“最明显的改变是，医生用药上选择了便宜药或者几乎不用药，DRGs试点组药占比控制到了24%，而朝阳医院全院的药占比在50%左右。”闫勇说，自己是DRGs-PPS的支持者，这种付费模式比总额预付制更精细、更合理。

　　北京大学第三医院医保办主任、北京DRG项目技术组总负责人胡牧指出，医疗管理规范的北医三院医疗支出成本甚至下降了20%多。“除了控制医疗费用、调控医生诊疗行为外，DRGs-PPS还下放了权利，‘包产到户’给予了医务人员更大的空间，调动了医生的积极性。”他说。

　　控制医疗费用增速改变医药费用结构

　　国务院参事、前北京市卫生局巡视员邓小虹指出，与目前国内普遍实行的按项目收费模式相比，按病种付费最大的好处是不靠政府调整医疗服务价格、不增加财政投入、不增加医保基金和患者自费负担，医院在保证医疗服务质量的前提下，通过主动控制医疗成本、降低了医疗费用，从而增加医务人员的劳务收入，控制医保基金支付增长的速度，实现多方共赢。

　　“DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种以病人为中心的病例组合系统。”据她介绍，按病种付费最早是由美国耶鲁大学Fetter等人在上世纪七十年代末开发的。其主要特点是以病例的疾病诊断和临床操作为主要分类变量，同类诊断和(或)在临床上进行同类操作的病例分在同一组内，兼顾“临床过程的一致性”和“资源消耗的同质性”。

　　她告诉记者，DRGs被应用到住院付费领域后，预付费制度(PPS)成为公认的医疗费用控制的有效手段。1983年，美国国会通过立法确定在美国老年医疗保险中实行DRGs-PPS。随后，DRGs被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入，加以改良和本土化以后成为这些国家医疗保险支付制度的核心组成部分。

　　据邓小虹介绍，北京DRGs以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。具体的定价策略是根据社会经济的发展状况或医疗保险缴费情况确定总医疗费用，然后根据各DRG组的费用权重分配医疗资源。

　　除了控制费用不合理的快速增长外，DRGs还能改变目前扭曲的医药费用结构。在邓小虹的办公桌上，记者见到了一份目前按项目付费计算的髋关节置换术住院八天的费用清单。清单上总费用为50045.13元，人工关节费36890.7元、占总费用的73.71%，而诊疗费、手术费、护理费一共1331元、占总费用2.66%。

　　“这种收费定价太不合理了！医疗服务中最核心的价值应该是医务人员的技术、经验和智慧，可是这些劳动成本目前在我国根本没有得到体现，而却助长了购买高级耗材、过度用药的不良的风气。”邓小虹指出，2010年北京市医药费用结构中，药品耗材占了64%、检查费16%、可人力成本才8%。而实行按病种付费的德国医院综合支出表中，人力成本为61%、检查费21%、药品耗材仅占4%。

　　“我们希望通过按病种付费模式，改变北京这种扭曲的医药费用结构。医生应该多劳多得，而不是依靠药品、耗材回扣获取收入。”邓小虹说，六家医院试点结果改变了过去项目付费下的医药费用结构，将节约的支出费用补贴到了医生人力成本上。

　　医保部门表态暂不扩大试点范围

　　尽管六家试点医院的病例一共才2万例、离统计数据需要的20万例还有很大差距，但北京六家医院按病种付费试点结果得到了医务界人士的好评。很多人都希望，尽快扩大试点医院范围和疾病组数量。不过，北京市人力资源和社会保障局医保处处长蒋继元没这么乐观。

　　“六家医院的病例数量太少了，没有10万份病例不足以说明问题。”他告诉记者，医疗支出成本平均下降18%，也许是医保测算标准太高了；也许是一些本来就散漫管理的医院，稍带一管理成本就降低了。因此，北京市人力资源和社会保障局还要对疾病分组、定额支付标准等情况进行再评估，今年北京市不会扩大按病种付费医院的数量和疾病组的数量，仍然维持六家医院、108组疾病。

　　蒋继元表示，医保付费方式有很多种，各有优缺点，他个人比较认同总额预付制，能控制住总费用的增长。

　　记者了解到，实行总额预付制的前提是要明确医院服务的人群和病种，而目前我国的医保政策允许病人自选多家医院就诊，特别是北京城区大医院汇集了来自全市的住院病人，就诊人数节节攀升。当医院的医保费用超过总额预付的指标时，可能出现的最大问题就是医院拒收或推诿病人。

　　“在总额预付的体制下，医生知道哪些病需要花费多少钱，对于危重病人医院就不接纳，而选择轻微病人。甚至有的医院年初有钱，什么病都看；年底没钱，什么病都不看。”胡牧说，总额预付制的粗放型管理方式不及如按病种付费模式精细。

　　据邓小虹介绍，合理的付费政策是根据不同的医疗服务项目采取不同的付费模式。医疗服务项目付费一般分为四类。一是公共卫生服务项目和门诊服务适合采用按人头总额付费；二是急诊重症手术住院采用按DRG付费；三是固定的医技服务，比如肾透析等采用按项目打包付费；四是慢性病长期治疗采用按床日或打包付费。记者　曾亮亮　李亚红 实习生　黄亚星