山东章丘致33人死爆炸事故调查报告公布(全文)

　　中新网9月9日电 国家安全监管总局9日在其官方网站公布山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故调查报告。报告指出，事故造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。司法机关已对保利民爆济南公司董事长冯怀禄等11人采取措施。以下是报告全文：

山东保利民爆济南科技有限公司

“5•20”特别重大爆炸事故调查报告

　　2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，张高丽、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员立即作出重要指示批示，要求有关部门即派员赶赴现场，协助地方做好事故处理工作，全力抢救被埋人员和伤员，查清事故原因，扎实做好善后工作；同时，要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决防止类似事故重复发生。按照中央领导同志的指示批示要求，国家安全监管总局、工业和信息化部、公安部、国务院国资委立即派员赶赴事故现场，指导事故抢险救援等工作。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2013年5月25日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关领导和人员组成的国务院山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组聘请了爆破、工业炸药、民爆安全生产等专业领域的有关专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故企业情况。

　　1.中国保利集团公司。中国保利集团公司(以下简称保利集团)系国务院国资委管理的大型中央企业，其前身为1984年成立的保利科技有限公司。1992年，经国务院、中央军委批准，保利集团在保利科技有限公司的基础上组建，1993年2月在国家工商管理总局注册；1999年3月，保利集团由军队划归中央大型企业工作委员会管理，成为国有重点骨干企业；2003年，由国务院国资委履行出资人职责。保利集团以军民品贸易、房地产开发、文化艺术经营、矿产资源领域投资开发、民爆器材生产与爆破服务等为发展主业，下辖保利科技有限公司、保利南方集团有限公司、保利(香港)控股有限公司、保利文化集团股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利财务有限公司等专业子公司，以及保利房地产(集团)股份有限公司与保利置业(香港)有限公司两家境内外上市公司。2012年底，保利集团总资产3829亿元，法定代表人张振高。

　　2013年1月，保利集团全资成立保利化工控股有限公司(以下简称保利化工公司)，注册资本1亿元，负责整合和管理民爆及化工等业务。目前，保利集团持有的保利民爆科技集团股份有限公司股权尚未正式划转保利化工公司。

　　2.保利民爆科技集团股份有限公司。保利集团下属保利民爆科技集团股份有限公司(以下简称保利民爆集团)成立于2006年8月，前身为新时代民爆科技股份有限公司，2011年2月更名为保利民爆科技集团股份有限公司。其中：保利集团持股50.6%，绿安盛得(北京)安全防伪技术有限公司持股40%，中国新时代科技有限公司持股8%，其他单位共计持股1.4%。保利民爆集团是民爆行业集科研、生产、销售、进出口贸易和爆破服务于一体的综合性民爆集团，年生产能力为工业炸药9.15万吨，工业电雷管5000万发。

　　3.保利民爆济南科技有限公司。保利民爆集团下属保利民爆济南科技有限公司(以下简称保利民爆济南公司)始建于1958年，前身为济南四五六厂，2000年8月企业改制为济南四五六有限责任公司，济南市国资委持有66.67%的股权，其余33.33%为职工股权。2006年，济南市国资委将济南四五六有限责任公司66.67%的股权转让给中国新时代集团公司，企业更名为新时代民爆(济南)科技产业有限公司。2011年1月，经国务院批准，国务院国资委将原新时代集团民爆业务划转保利集团。2011年3月，新时代民爆(济南)科技产业有限公司更名为保利民爆济南科技有限公司。

　　保利民爆济南公司注册资金1200万元，拥有固定资产1.32亿元。截至2013年4月30日，公司资产总额4.12亿元，负债2.22亿元，所有者权益1.9亿元。目前在岗职工660人，下设综合管理处等14个部门，101(含乳化型震源药柱生产线、乳化炸药生产线)、102、201、设备维修等4个车间和4家产品销售、爆破作业、设备制造子公司。保利集团实际相对控股保利民爆济南公司38%。

　　保利民爆济南公司于2010年9月获得工业和信息化部颁发的民用爆破物品生产许可证(编号：MB生许证字〔098号〕)。核准年生产能力为：膨化硝铵炸药12000吨，乳化炸药15000吨，震源药柱6500吨，地面站混装炸药5000吨，共计38500吨。

　　保利民爆济南公司位于山东省章丘市曹范镇的新厂区搬迁工业炸药生产线分两期进行建设。一期工程包括年产15000吨胶状乳化炸药生产线和年产12000吨膨化硝铵炸药生产线，2010年7月通过验收并投产；二期工程包括年产6500吨震源药柱生产线、年产5000吨现场混装工业炸药生产系统、炸药库和硝铵库等，2010年7月开工建设，2012年9月通过验收。

　　(二)事故生产线情况。

　　1.项目审批情况。2011年6月和7月，工业和信息化部安全生产司、山东省国防科技工业办公室(以下简称山东省国防科工办)分别以《关于调整保利民爆济南科技有限公司民爆物品生产许可能力的批复》(工信安字〔2011〕57号)、《关于调整保利民爆济南科技有限公司震源药柱生产能力的通知》(鲁科工爆〔2011〕195号)，批复同意保利民爆济南公司新增年产3500吨的震源药柱生产能力。保利民爆济南公司将该新增震源药柱生产能力设计为乳化型震源药柱，列入工业炸药生产线二期工程一并实施。

　　2.项目设计情况。保利民爆济南公司根据上述批复文件，委托具有民用爆破器材工程甲级设计资质的五洲工程设计研究院设计乳化型震源药柱生产线项目。根据五洲工程设计研究院的设计要求，乳化型震源药柱车间(502工房)为局部3层钢筋混凝土框架结构，建筑物长、宽、高分别为50×15×11米，建筑面积约2000平方米，装药机设备4台(2用2备)，操作定员11人、最大允许定员14人，工房内最大允许存药量2.5吨。可生产现场混装乳化基质或乳化型震源药柱(不得同时生产)。生产乳化型震源药柱时，工房只生产装药后的乳化型震源药柱半成品，然后由危险品专用运输车辆运往粉状震源药柱包装工房(407工房)，进行乳化型震源药柱的后期加工(压盖、热合、打码、封箱)，形成乳化型震源药柱成品。

　　3.试生产情况。2011年12月29日，山东省国防科工办根据济南市经济和信息化委员会(以下简称济南市经信委)的申请，对该建设项目组织进行了试生产条件考核。

　　2012年2月，开始试生产。3月30日，山东省国防科工办以《关于下达保利民爆济南科技有限公司震源药柱和现场混装工业炸药试生产计划的通知》(鲁科工爆〔2012〕73号)下达了许可能力20%的试生产计划(其中乳化型和粉状震源药柱合计1300吨)。

　　2012年6月，试生产的乳化型震源药柱经山东省国防科工办封样送国家民用爆破器材质量监督检验中心检测，其各项性能均达到了《震源药柱》(GB15563-2005)高爆速震源药柱标准要求，试生产产品稳定可靠，设备运行正常。2012年9月，试生产结束。

　　4.竣工验收及投产情况。该项目于2011年3月开工建设，12月建设完成后，分别通过了有关部门的建筑工程、环保设施、消防设施、安全设施、职业卫生、防雷设施等备案或验收。

　　2012年7月，中国煤炭科学研究总院对该生产线进行了安全验收评价。

　　2012年9月，受工业和信息化部安全生产司委托，山东省国防科工办在济南主持了工业炸药生产线二期工程建设项目的投产验收会议，专家组同意该项目通过验收，并形成了验收文件(验收产品不包括含有太安起爆件的乳化型震源药柱)。

　　2012年12月，工业和信息化部安全生产司同意通过对该项目的验收，保利民爆济南公司取得了年产6500吨震源药柱和5000吨现场混装工业炸药安全生产许可。

　　(三)震源药柱产品及生产工序情况。

　　1.震源药柱产品情况。根据设计和验收要求，该生产线主要生产产品为乳化型震源药柱。震源药柱是通过地下爆炸产生地震波的炸药药柱，主要用于地震勘探。乳化型震源药柱是指以乳化炸药为主装炸药的震源药柱，是将胶状乳化炸药经装药机装入塑料壳体，将雷管座装在壳体端口，然后密封而成。

　　乳化炸药是通过乳化剂的作用，使氧化剂的水溶液微滴均匀地分散在含有空气泡或空心微球等多孔性物质的油相连续介质中，形成的一种油包水型的含水炸药。

　　保利民爆济南公司生产的乳化炸药主要成分及比例为：硝酸铵71.5%、硝酸钠7.4%、尿素1.95%、乳化剂2.3%、复合蜡3.95%、水10.4%、珍珠岩2.5%。该产品配方符合《工业炸药通用技术条件》(GB28286-2012)规定。

　　2.主要生产工序及设备情况。根据设计，保利民爆济南公司生产的乳化型震源药柱生产工序主要包括破碎、溶(熔)化、乳化、凉药、敏化、装药、热合、包装。具体为：将硝酸铵等破碎到合格粒度后加入定量的水，加温搅拌配制成水相溶液；将油相原料(乳化剂、复合蜡等)按比例加温混拌均匀；将油、水两相溶液按比例混合乳化，乳化后流出的乳化基质经凉药机凉至工艺要求温度后，加入珍珠岩等敏化物质敏化成为胶状乳化炸药；胶状乳化炸药经输送带运至装药机装入圆柱形塑料壳体内，成为震源药柱半成品，将其由危险品专用运输车运至407工房进行压盖、热合、打码、封箱。

　　震源药柱车间(502工房)自动装药机型号为RZZY6000,由石家庄晓进机械有限公司制造。2006年6月，该设备通过了南京理工科技化工有限责任公司的专项安全评价(编号：NUST-MBZP-2006-019)。2009年9月，列入《民用爆炸物品专用生产设备目录》。

　　(四)事发时生产线实际情况。

　　1.生产产品情况。502工房一层共有4台装药机，由南向北依次编为1－4号。爆炸发生时，1、2号装药机正生产直径60毫米乳化型震源药柱，3号装药机未工作。保利民爆济南公司擅自将4号装药机用于生产直径70毫米2号岩石乳化炸药。

　　2.生产工序情况。爆炸发生时，502工房内除工艺规程允许的工序外，保利民爆济南公司又擅自增加2号岩石乳化炸药装药、装箱、封箱工序和乳化型震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、打码、装箱、封箱工序。

　　3.现场人员情况。爆炸发生时，502工房实有操作人员34人(不含监控室1人)，超出工房定员20人。分布为：油水相制备2人，制药1人，布料管理1人，1、2、4号装药机各4人，热合2人，拧螺旋套4人，装箱封箱4人，运料1人，机修1人，技术员3人，质检1人，班长1人，司机1人。

　　4.在建包装工房情况。5月20日，502工房西南侧正在进行乳化型震源药柱包装工房的503－1廊道工程施工。爆炸发生时，现场施工人员为15人，正在502工房西南侧35米安全距离范围内(按规定应大于97.2米)进行503－1廊道剪力墙及顶部支模板内绑扎钢筋作业。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　2013年5月18日，502工房分甲(事故发生时当班)、乙两班生产。其中甲班上中班(15:30－24:00)，共生产15箱(360根)带双雷管座起爆件(含太安药量11克)震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。5月19日，该生产线停产1天。

　　5月20日，甲班上早班(6:00－15:30)。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱；8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药(经调查核实为该班5月18日的剩余废药)放在敏化机的西侧；9:52－10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。

　　事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人；造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人(含车间监控室值班员1人，周边其他区域人员5人)。

　　爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为265米。

　　事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。

　　接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台(套)大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。

　　事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。

　　事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。

　　在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。