县级公立医院改革将全面铺开 政府仍须加大投入

　　央广网北京2月12日消息 据中国之声《央广夜新闻》报道，2月10号，国家卫生计生委组建以来的第一次全国卫生计生工作会议在北京召开。有消息说，公立医院改革将是国家卫生计生委2014年工作的重点，而县级公立医院改革将是公立医院改革当中的重中之重，并且有望在2015年在全国范围之内推开县级公立医院的改革。

　　今天，中国之声记者冯会玲专访了国家卫生计生委体制改革司公立医院改革组副处长甘戈。他解释了县级公立医院改革的重要性。

　　甘戈：在改革探索的过程中，我们发现县级公立医院作为县域医疗卫生服务体系的龙头去改革发展既能够解决农村群众的看病就医问题，提升医疗服务的公平普及性，又可以对城市公立医院改革积累经验，基于这些考虑党中央国务院决定在十二五期间把县级公立医院改革放在突出的位置。

　　2012年6月国务院办公厅印发了关于县级公立医院综合改革试点的意见，明确以破除以药补医机制为关键环节，基本实现大病不出县。国家选择了311个试点县，启动了第一批试点工作，甘戈说，目前试点县正尝试从多个方面取得进展。

　　甘戈：一是履行政府办医职责，全面落实政府对县级医院基本建设、大型设备购置、重点专科建设，人才培养、公共卫生服务以及政策性亏损等等补偿政策。二是破除以药补医完善补偿机制，在试点县取消了公立医院药品加成，医院减少的收入主要通过增加财政投入和调整医疗服务价格予以补偿。三是探索建立保障医生规范执业的人事分配制度提高了医务人员的待遇水平，推行医务人员的收入与医疗服务的质量难易程度、群众满意度等指标挂钩的收入分配制度。四是探索建立现代医院管理制度，落实医院自主经营权，加强绩效考核，建立健全对医院的激励约束机制。五是提升县级医院服务能力。

　　甘戈坦言医改的推进确实极为不易。

　　甘戈：医改是全局性的工作，既涉及到医药卫生领域内部的问题，比如医疗卫生资源规划布局，就医秩序、监管体制等，也触及到经济社会其他领域的改革。比如编制管理、人事薪酬制度等等。在下一步的工作中我们要注意加强改革的系统性、协同性、综合性，坚持破除以药补医、坚持体制机制改革，注意在维护公立医院公益性的同时发挥好市场机制的作用，推动医改工作的进展。

　　县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，县、乡、村又是联系农村和城市之间的纽带，服务人口达到9亿之多，覆盖面非常大，也因此，县级公立医院的改革的意义自然也是十分的重大。实际上，在县级公立医院改革之前，各种问题和矛盾还是比较突出的，比如老百姓反映比较多的医疗服务水平差，包括一些县级公立医院承担着大部分基层医疗服务，但是招收的医生以及护士可能都是从大医院先选之后才选的，而且人才流失比较严重。

　　目前，县级医院改革最主要的任务是破除以药补医的机制，以此作为关键的环节来理顺医疗服务价格，增加政府的收入，当然主要通俗的理解就是降低药价缓解看病贵的问题。其实早在2012年左右，甚至于再早一点2011年左右，在全国的300多个县级的公立医院就已经展开了试点。

　　从2012年6月份开始，吉林省就以长春市为试点，开始了县级公立医院改革的历程。在长春市双阳区医院住院的宋女士，在医院住院的20多天时间里，医院一共对619种药物进行不加价销售，这为宋女士一家减轻了不小的经济负担。

　　宋女士：氧化钠，现在差价差了五毛七，只是差十块钱也差挺大事。一种药就是差十块钱，我们住半个月的，差了不少钱，这对我们也减轻了不少负担。

　　双阳区医院是吉林省首批县级医院改革试点单位。在医院的大厅内，整齐的摆放着药品零差价销售公示板，像平日常用的红霉素、甲硝唑、头孢、去痛片、盐水等基本药物，从进价到销售价都可以一览无余。记者看到，规格为2克的红霉素眼膏进价与售价都是五毛八，比原售价降幅15%。

　　长春市双阳区医院院长赵凤江：降价幅度最高达到28%，最低是15%。同城同价是我们最终的目的。

　　按照国家要求，吉林省全部42个县(市)总体上分两个批次实施。

　　吉林省卫生计生委主任隋殿军：要改革医保和新农合的支付方式，在乡镇卫生院、社区卫生院、卫生服务中心和县级医疗机构的医疗就医的报销比例，控制县外转诊率，要控制在10%以下。改革推行分级医疗责任制，将来我们有一些一般的常见病、多发病就应该在乡镇卫生院能够得到治疗的，就不要到大的医院去。通过这么方式，尽量把病人留在县里。

　　对老百姓而言，除了看病贵，看病难也一直是大家关注的焦点问题。2011年9月1号，河南省沁阳市人民医院开始推行公立医院改革，取消挂号费、诊疗费和15%的药品加成。2年多的时间过去了，改革的成效，老百姓最有发言权。有慢性胃炎常来开药的郑先生说，药品加成没了，药费的确下降了。

　　郑先生：这几种药今天一共花了82块4，像这三种药去年最起码得95块钱。

　　百姓药费下降，意味着药品让利空间变小，而这中间出现的让利空缺，必须有足够的资金补贴，维持医院的正常运转。沁阳市人民医院院长冯国慧说，医院实行医药分开之后，并未出现资金空缺问题，整体运行依然平稳。

　　冯国慧：可持续发展，我们现在医院没有受到影响，因为零差率的部分政府全补贴了，零差率之后药品的费用下降了，病人数量比去年同期增长了大概40%左右，药品使用量减少了，运行的成本有所降低，总体来说我们医生的收入比去年提高了，医院的总体的运行质量提高了。

　　对于县级公立医院改革现在目前存在的困难和推进过程当中应当注意的问题，广州省卫生计生委副主任廖新波坦言，政府的投入十分重要。

　　廖新波：其实现在大家知道的看病难看病贵的主要的问题是在基层里面的医疗服务的能力不足，导致了在基层的群众要到大医院去看病，所以在这个问题上只有加强县级医院的服务能力，才能够群众能够更方便的看病。

　　其实公立医院改革最重要的一个就是政府责任要到位，我经常问为什么政府要办医院呢？其实需要解决最大多数人的看病的问题，如果是靠市场来解决这个问题事实上我们30年的中国实践也解决不了这些问题。所以到了这个关节眼上政府的投入才是最关键的，所以说财政的持续的稳定的投入是维持公立医院公益性，保证人人享有医疗的最基本的保证。

　　我国共有2千多个县级行政单位，目前进已经进行县级公立医院综合改革试点的县大概有311个，2014年再增加700个试点县，就覆盖了全国县级行政单位的一半了，到2015年实现县级公立医院阶段性改革目标，指日可待。但是在300多个试点的县级公立医院，也遇到了一些问题和困难呢。

　　浙江玉环县在县级公立医院改革中进行了积极的探索，取得一定成效，但改革碰到的问题和困难依然很多。玉环县卫生局局长赵天杰表示，实行医改，真正破解老百姓看病难、看病贵的问题，关键还在于政府要加大投入。

　　赵天杰：政府还要加大对公立医院的直接投入，特别是在人才培养、设备投入建设方面，另外一方面，化解住院难的问题，要多途径想办法，特别是在加大家庭病房的开设方面寻求突破，切切实实的缓解老百姓看病难、住院难的问题。

　　采访中，不少县级公立医院的普通医生都希望通过医改能建立和谐的医患关系。

　　医生洪伟峰说：其实作为县级医院的一个普通医生，我们最大的心愿并不是想通过医改来提高我们的社会地位或是工资待遇，我们希望医生和患者能相互尊重和理解，最好能营造出患者满意、医生也满意的一个和谐的医疗环境。

　　福建建瓯市位于福建省北部，隶属南平市，建瓯目前已有50多万的人口，在城区有三家二级甲等的公立医院，再加上乡镇的公立卫生院14所，即便是如此仍旧满足不了市民看病的需求。虽然也进行了改革，但是到目前为止，真正要做到大病不出县，对于居民来讲依然是非常困难的。大部分市民倾向于到大城市就医，他们认为，基层缺少合格的医务人员，且难以提供优质的医疗服务，若是生了大病，更是需要好的医疗条件。

　　而在浙江乐清市，县级公立医院改革是从2012年3月开始的，启动从阳光用药工程也就是药品零差价开始，老百姓从中得到了切实福利。但是对于医院而言，这也就意味着财政压力的加剧究竟是不是能够持续长久，这也是现在目前乐清县级公立医院改革所碰到的问题和困难。

　　药品零差价的实行让乐清市民患病时实实在在感受到了医改给他们带来的福利，但是医院方面，也感受到了财政的压力。

　　乐清市人民医院医务科科长王军：其实遇到的困难很多，大大小小的，其中最大困难是：我们实行了公立的改革以后，执行药品零差价以后，引起了一些政策性的亏损，各地财政对公立医院的补助力度不均衡，不充分，个别地区补助比例偏低。希望能适当的提高补助比例，促进医院良性可持续发展。

　　作为普通医生，王军希望在医生能够得到社会的尊重。

　　王军：我们对医改的看法和要求一个呢就是希望政府增加对公立医院的投入，改变现有医院的考核制度，以提高服务水平做为重要的考核指标，让公立医院真正的成为广大人民服务的医院。同时要提高公立医院医务人员的待遇，真正体现其技术的工作价值，才能激起工作热情并吸引优秀的人才加入这个医疗队伍。 第二就是保障医务人员安全，引起全社会尊重医生，依法维权。

　　让病人下沉，大病不出县，真正要做到这一点还是需要对老百姓树立起对当地的县级公立医院或者是基层医疗部门的信心。但是实际情况还是不足的，由于县、乡这一级的医疗设备，包括技术有限，很多农村重病患者需要紧急救助的时候，往往其实都是奔着大医院去的，而真正到了大医院其实也是辗转看病造成了很多困难。

　　县级公立医院改革的主要任务从目前来看其实还是降低药价，从各地记者对试点医院的调查来看，这方面的改革成效还比较明显，而且也比较好操作。

　　为何以降低药价作为改革的主要任务？

　　北京大学公共卫生学院教授周子君周子君：药价可能是中国比较突出的问题，因为我们国家药价在基层医院60%左右，大概这么一个比例，所以在很多医院里头老百姓反映药品的价格都是一个比较高的水平，所以这样可能是第一步我们从药品开始来切断利益，就是医院和药品的利益。

　　好像管药比管人或者是从人来改革的话似乎会更容易一些，公立医院县级公立医院改革启动以来，很多地区尝试着用各种各样的方式想解决自己关于医疗资源不足的问题包括医疗队伍的问题，比如合作共建、委托管理。比如金陵药业参股了江苏宿迁医院，康美药业整体收购梅河口市、通化市等公立医院。

　　社会资本开始介入公立医院改革有怎样的积极意义？

　　周子君：大部分老百姓都希望有病了以后得到医疗服务，所以对政府、医院，基层医疗服务力量不足、水平不高，需要用社会力量解决。另外，老百姓的医疗服务需求水平是不一样的，从公立医院来讲可能是保基本，但有一些老百姓还有一些其他的医疗服务，这些可能是需要社会力量介入，所以这也是鼓励一些社会资本进入医疗服务行业、进入公立医院的初衷。

　　社会资本介入，公立医院最后会不会变成私立医院？

　　周子君：现在政府应该管的还没有管到位，不该管的管太多。对县级公立医院改革，很多具体的指标不一定是政府来管的，需要医院自己解决，比如价格宏观的管理控制。政府在宏观管理公立医院和私立民营医院应该一视同仁，用共同的监管的办法来管理，不能把一些公立医院通过托管以后变成一个私营的医院或者是盈利性的医院。

　　2015年县级公立医院改革会在全国范围推开，在这场改革推进的进程当中应该注意哪些问题？

　　周子君：第一，公立医院可持续发展的问题；第二，怎么样为老百姓提供更好的医疗服务的问题。

　　现在有的问题就是政府管得太多了，医院和医生提供医疗服务没有积极性了，政府需要加强补助。政府补给医疗保险包括新农合和居民医疗保险，这样就会有一种新的机制——花钱买服务，老百姓去公立医院也是买服务，到私立医院也是买服务，这就能保证医院的相对可持续发展。这个可持续发展是医院的收支平衡的问题，光靠政府的财政补可能不是办法，长期的可持续可能依然是一个挑战。