签约后服务没跟上 家庭医生“签而不约”为哪般

　　11月15日，中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定，在深化医药卫生体制改革方面提到———完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。

　　这次改革特别关注加强基层医疗力量，切中了医疗资源“头重脚轻”的结构弊病。而其中的“建立契约制度”，让我们对未来可以享受像家庭医生一样的保健、诊疗充满期待。

　　任何事物的发展都不是一蹴而就的。

　　2011年11月，“家庭医生”率先在甬城的11个县(市)区的17家社区卫生服务中心进行试点。

　　目前，全市共有152家社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展了家庭医生制服务，16.6万户家庭，45万名居民有了自己的保健医生。

　　宁波力争到2015年，基本实现每个社区家家户户都拥有家庭医生。家庭医生，这个以往多出现在欧美国家的概念，开始在甬城生根发芽。

　　但记者经过上一周的调查走访后发现，甬城的家庭医生发展不均衡。在一些地方，困难多过办法。从长远看，每2500人配备一名家庭医生的目标该怎么实现？用什么服务来吸引市民信任家庭医生？又用什么待遇来吸引医生主动为市民的健康“把门”？这些问题都亟待解决。

　　签约了 服务却没跟上

　　家庭医生“签而不约”为哪般

　　家庭医生服务实施两年来，有喜也有忧。

　　喜的是，签约的医生和居民数量越来越多，覆盖面越来越广，家庭医生倡导推广的健康管理渐入人心，不少家庭医生与居民建立起了良好的关系；忧的是，有相当一部分居民感觉家庭医生“口惠而实不至”，签约后并没有享受到什么服务。

　　居民：

　　签与不签似乎没有区别

　　年过60的张老伯家住老三区。去年下半年，在一次去社区医院听完讲座后，他和到场的其他30余位中老年居民一起签了一份约定书。

　　“具体内容我没细看，就听医生说签了之后，看病会方便些，有健康问题可以直接给约定书上的医生打电话，医生也会不定时关心我的身体状况。”

　　与约定书放在一起的，还有张老伯从报纸上剪下来的一篇文章，上面写的是家庭医生能够提供的主要服务，如为签约家庭成员建立健康档案，并及时更新，实行动态化管理；为签约对象制订个性化的健康处方，提供连续性健康管理服务；为高血压、糖尿病等慢性病患者提供全程健康管理和诊疗服务等。

　　张老伯说，这些服务，看起来都很不错，但从未有人告知他该如何享用。本以为签约后，家庭医生会主动联系他，双方就能“搭上线”，可一直没有动静。

　　“家庭医生，按照我们老百姓的理解，不就是方便我们看病嘛？但没感觉有什么方便之处。”和张老伯住同一小区的刘阿姨说，自己患有高血压，这个老毛病最麻烦的事儿就是配药。“每次去大医院，都说配药量有规定，不能多配，隔一段时间就得去一次。现在有了家庭医生，说是对慢性病进行管理，满以为一次可以多配点，不用总来回跑，没想到还是一样。”

　　一位居民对记者感慨：“有家庭医生本是件很好的事，但不知道什么原因落实不到位。这样的话，签与不签，又有什么区别？”

　　医生：

　　人手不够实在忙不过来

　　既然签了约，又有明文规定的服务内容，为何在执行中打了折扣？

　　在走访的多家社区卫生服务中心，记者听到最多的话就是———“实在忙不过来！”

　　海曙一家社区卫生服务中心的负责人告诉记者，按照规定，辖区内有6万余名居民的，应该配备30名全科医生，但目前他们中心全科医生一共只有15人。而这15人不仅仅是签约的家庭医生，同时还要坐门诊，为辖区居民提供寻医问药、健康保健等服务。

　　“社区卫生服务中心也是‘多头领导’，摊派到的任务很多。”一位业内人士告诉记者，社区卫生服务中心同样是“上面千条线，下面一根针”。“社区、街道自不在话下，有什么活动理所当然要参与；残联、计生委、疾控中心、妇联、爱卫办等部门，只要有需要，社区卫生服务中心都‘必须’积极配合。”

　　活多人手少，是甬上社区卫生服务中心普遍面临的困境。

　　当然，也不排除有个别家庭医生弄虚作假成分居多，服务不到位。对于这种情况，相关单位通常都有着严格的奖惩制度。

　　去年10月，海曙区白云街道社区卫生服务中心开除了两名不负责任的家庭医生，理由是：一个月不下一次社区，与居民的接触少之又少，在签约人数上弄虚作假。

　　“家庭医生，就是要与居民建立起良好的关系，做好居民的健康管理。因此，绝不允许弄虚作假的情况出现。”该社区卫生服务中心负责人陈启涛说，他们已经建立起一套完整的考核制度来约束家庭医生，每个月都要对医生服务对象进行抽查，若是查到有虚假情况，得不到居民认可的，就要实施末位淘汰制。

　　当然，有些问题是社区卫生服务中心层面无法解决的，比如刘阿姨反映的慢性病人配药量能否加大、一些特殊药物的使用等，需要制度层面自上而下的改革和推进。

　　业内人士：

　　就医理念也成了障碍

　　除了全科医生人手紧张、接待社区门诊都顾及不暇外，一些更深层次因素值得重视。

　　觉得社区医生水平低，许多居民宁可排队、买号，也想上大医院看病。“这是个认识误区。”明楼街道社区卫生服务中心副主任俞健华说，在欧美国家，很多居民看病首先会去诊所，由家庭医生作出诊断，遇到疑难或情况严重时，才会转至大医院。

　　“一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗，社区卫生医疗机构完全可以承担。小病在社区、大病到医院、康复回社区，这是解决居民看病难、看病贵的重要途径。”

　　家庭医生缺乏吸引力，还因其受到的限制太多。在采访中，多名业内人士表示，宁波的家庭医生没有首诊权，病人可不受限制择医；社区推行基本药物制度，家庭医生只能开基本药物目录里的药，无法发挥能力，病人也不待见。同样，较好的检查设备只有三甲医院才有，而不像国外很多地区都有独立的检查中心，全科医生可以介绍病人到检查中心检查，病人依然留在社区。

　　在家庭医生的服务项目中，向三甲等大医院提供转诊服务本应是最有“内容”的一条。但在采访中，不少社区卫生服务中心的医生告诉记者，向医院转诊，往往仅限于有合作关系的科室，转诊也仅限于咨询病情、挂专家号，多不包括预留病床。且这种合作，也并非是硬性规定。事实上，以社区卫生服务中心目前的能量，无法承诺为病人转诊的需求，这无疑又降低了家庭医生的吸引力。因此，居民主动了解、联系家庭医生的意愿并不强烈。

　　帮办传声

　　小病不用出社区

　　坐等健康来敲门

　　之宁波做法

　　海曙推广“粉丝”式家庭医生制

　　去年9月，“粉丝”式家庭医生制以一种全新的健康服务理念进入海曙区的千家万户。这种由社区医生在辖区居民家庭中挑选自己的“粉丝”，并签订协议，提供个性化的连续的健康服务，在我省尚属首创。

　　以往，家庭医生被动“硬性”指派服务居民，居民参与健康管理的积极性并不高，这种“拉郎配”方式开展的健康服务效果并不理想，时常出现社区医生一头热、居民一头冷的局面。为此，海曙区卫生局于2011年在白云、西门、段塘、江厦4个社区卫生服务中心试点“粉丝”式家庭医生制，通过医生主动改善服务态度、提升业务水平来吸引“粉丝”与之签约，推动健康服务入家庭。

　　责任医生各显神通，以高血压、糖尿病等重点人群为主，通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式寻找“粉丝”与之签约。除了对签约家庭的每一位成员的健康档案动态管理外，还开展家庭健康评估等，对每一位成员提供个性化的健康服务，包括出诊、康复指导、健康处方、组建多种形式的俱乐部或自我管理小组活动、慢性病患者的全程健康管理等。

　　白云社区卫生服务中心主任陈启涛说，在融洽的医患互动中，高血压、糖尿病患者规范化管理率分别提升6个、7个百分点，老年人健康管理率提升近15个百分点。(董小芳)

　　“1＋X”助力甬上家庭医生

　　今年8月，我市推出家庭医生“1＋X”培训计划。根据规划，今后宁波家庭医生将在做好家庭医生的基础上，还要能担任健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等角色，为市民提供全方面的保健服务。

　　根据市卫生局下发的《关于继续加强全科医师岗位培训工作的通知》，到2015年，全市社区医院中75%以上的全科医师将接受健康管理能力培训，培训对象从面向社区医院的全科医师，逐步扩大到包括公共卫生医师和社区护士的全科团队。学员完成规定学时培训结业，参加统一组织的职业技能鉴定考核，合格者将获颁相应的证书。

　　据统计，截至今年6月底，全市累计定向培养农村社区医生292名，省级全科医师岗位培训4515名，省级社区护士岗位培训3472名。2011年以来，全科骨干师资培训120名，基层复合型公卫骨干培训65名，公共卫生人才培训180名，医技人员(检验、心电、放射、超声)岗位培训900余名。

　　2012年，我市出台《宁波市基层卫技人员继续医学教育培训实施方案》，将全市10500多名基层卫技人员纳入继续医学教育范围。目前，我市基层卫技人员培养培训各项工作处于全省前列，全市平均每万名城乡常住居民拥有全科医师5.85名、社区护士4.2名。

　　通过“1＋X”培训计划，我市着力培养一专多能型的家庭医生，使之真正成为“居民健康的守护人”、“医疗费用的守门人”、“卫生资源的调配人”，引导城乡居民优先利用社区医院资源，全面实施健康管理和引导城乡居民积极开展自我健康管理。(董小芳 金晓东)

　　八面来风

　　大型医院一般不直接接诊病人

　　去医院看专科需家庭医生同意

　　在德国、美国、英国等国家，由社区全科家庭医生构成的基础医疗成为居民看病的首要选择，病人要去专科医院看病，通常需要征得家庭医生的同意。

　　在德国，最高级的大型医院和中心服务级综合医院，并不承担门诊治疗任务，大量的门诊患者由社区或家庭医生承担。患者只能先去看社区医院或家庭医生，如有必要，再由社区全科医生开转诊单到专科医院或大医院就诊。这样就给综合性的大医院设立了一层过滤网，将一些得了简单疾病的患者在社区门诊就地消化，而对多数到综合医院的患者进行针对性治疗，也大大节约了综合医院的人工、器械等成本。

　　在美国，想要专科医生看病，一般要家庭医生同意，并由他预约好哪家医院哪位专科医生。病人去门诊以前，家庭医生一般已经将病情和一些资料告诉了专科医生。

　　在英国，家庭医生通常可以为90%的患者解决难题。有资料显示，除了急诊外，患者去专科医院就诊必须经过家庭医生介绍。如果家庭医生觉得没必要，家庭成员是不可以“越级”就诊。另外，在英国，居民在参加医保时就会有指定的全科医生，医疗卡上有医生姓名、预约电话等，关系相对稳定。如不满意，可以申请换医生。(记者 董小芳 金晓东 王 佳)