资源配置不均衡 医疗公平如何冲破“三重门”？

　　编者按

　　5月6日，国务院常务会议研究部署2013年深化经济体制改革重点工作，强调今年将继续推进医药卫生体制改革，深化公立医院改革，整合城乡基本医疗保险管理职能。加快推进城乡居民大病保险。

　　城镇化过程中，医疗公平的实现是重要保障。新医改直接目标是解决民众看病难看病贵问题，核心是保障城乡居民公平享有公共医疗资源和医疗服务。因此，推进城乡公共医疗服务均等化，保障医保真正全覆盖和高质量，建立规则公平和机会公平的医疗体系，是确保医疗公平实现的基础，更是城镇化推进中的重要命题。面对困扰医疗公平推进的三重掣肘，如何从新医改现状与实际入手，将顶层设计与试点突破有机融合，找出真正适合本国国情的路径，是目前业内外人士关注的核心命题。

　　30岁的张宇来自内蒙古，来北京求学工作至今十年。父母从老家退休后来京跟他一起生活。父母年龄大了，患高血压和高血脂等病，常去医院。最让全家揪心的是药费太贵。因没北京户口，老家医保派不上用场，几乎所有费用都要通过自费解决。张宇全家希望医保早日实现跨地区转移接续，不再受户籍限制。

　　这是很多外来务工者及家属的心愿。

　　此前3月，人社部副部长胡晓义表示，当前要重点解决异地安置的退休人员医疗费报销问题。医保跨地域报销问题直接影响个人负担医药费比例，实质体现医疗公平。2009年起我国确立新医改的目标：实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，简言之就是保障居民医疗公平。

　　两座大山依然“坚挺”

　　看病难看病贵问题困扰民众多年，至今虽有缓解，并无根本改观。

　　去年以来北京等地医院试点取消医药补医后，看病贵问题稍有缓解，一些试点医院药价略有降低，与民众实际需求仍有较大差距。

　　有媒体报道，昆明试点取消以药补医两年来，药价依然“坚挺”。

　　还有相当一部分人群，像张宇那样属外来务工者，他们及亲属在老家参加了新农合或城镇居民医保，却因不能实现跨地域报销，看病主要靠自费。

　　记者调查显示，我国目前医疗卫生服务的高比例个人现金付费机制，加重了贫困人口特别是农村贫困人口及流动人口负担；加之医保支付方式的先天制度壁垒，弱化了民众医疗风险分担功能，进一步加剧了“看病贵”。

　　看病难背后的医疗卫生资源分配不公仍未获明显改善。

　　第六次人口普查结果显示，我国50.32%的人口居住在农村，但八成医疗资源集中在城市。城市80%的资源集中在大医院。

　　民众生病后多数选择去医院尤其大医院就诊住院。大医院人满为患，小医院和基层医疗机构门可罗雀仍为常态。

　　我国卫生事业发展统计公报显示，2011年入院人数中，七成以上进入大医院就诊，到基层医疗卫生机构就诊人数仅占总就诊人数24.7%。

　　绝大多数民众就医选择公立医院，2011年各类医院诊疗人次及入院人数中，公立医院接纳人数均占总数9成以上，民营医院所占比例均不到一成。

　　城乡和区域医疗资源分布显著不均衡。我国卫生事业费主要由中央财政和地方财政支持。因此，各地卫生事业费用多少很大程度取决于地方经济与财政实力。因不同地区卫生投入不同导致医疗资源配置不均衡的程度近年虽有缩小，仍差距明显。

　　《中国卫生统计年鉴·2012》显示，2011年每千人口医疗卫生机构床位数城市为6.24张，农村为2.8张，相差2.23倍。每千人口医疗机构床位数最高省份为上海7.55张，最低为贵州2.77张，两者相差2.73倍。

　　同时，卫生技术人员分布不均衡有加剧趋势。2006年每千人口卫生技术人员数最高省份为北京10. 58人，最低为贵州2. 10人，相差5. 04倍。到2011年，最高北京14.2人，最低贵州2. 68人，差距却拉大到5. 30倍。

　　目前各地正积极探索公私合办及建立“医疗联合体”等缓解看病难举措，不过仍存在制度和理念障碍，尚未有成熟模式。

　　三重掣肘困乏 “ 公平 ”

　　记者调查发现，公共财政投入不足，补偿机制不健全；支付方式存缺陷，利益纠葛成壁垒；政府卫生投入存结构性失衡，医疗资源分布不均衡等成为制约新医改深入推进的三大掣肘，影响医疗公平的实现。

　　造成看病贵直接原因是，政府公共医疗支出长期不到位及公共医疗费用分配不合理。

　　有数据显示，欧美发达国家政府对医疗卫生投入占GDP比重为10%左右，美国最高16%，发展中国家一般6%~8%，中国大概5%左右，缺口较大。

　　知名医改专家、北京大学政府管理学院顾昕教授等专家对本报记者表示，取消以药补医后，一些地区看病贵的难题虽略有缓解，并未彻底解决。这首先源于公立医院取消以药补医后有效补偿机制尚没完全建立，政府公共筹资比例偏低，筹资体系建设不健全。

　　全国人大代表钟南山指出，取消以药补医，医院收入下降30%至40%，国家应“下大决心”，及时补助。

　　与此同时，不同医保体系间的利益纠葛正严重阻碍着医保跨地域支付，加剧不公平。

　　调查显示，目前各种医保覆盖率虽高，但因医保机制不统一，相互间不能转移接续，跨地区支付存在制度和政策障碍。

　　业内人士表示，目前现行新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险处于各自为政的管理体制，不同医保制度筹资水平差距较大、发展不平衡且分散管理，造成经办管理资源重复建设、人员重复参保，保障水平不均衡，加大了医保关系转移接续和异地就医结算难度，严重影响民众就医公平。

　　一些专家指出，城镇居民基本医保、城镇职工基本医保属社保部门管理，新农合由卫生部门管理，“多头管理”增加了人员、编制等成本，效果并不理想。不同医保机制因牵涉不同部门利益，致使整合医保机制进展缓慢。

　　全国人大代表、甘肃省卫生厅副厅长郭玉芬认为，三个医保性质相同，设计、管理和资金运行方式属同类型，都是“政府兜底，农民、居民、职工自己拿一点钱”，合并理应难度不大，如今主要障碍在于部门利益纠葛。

　　看病难根源在于医疗资源配置不均衡。

　　调查发现，医疗资源布局存在先天设计缺陷和后天“修补”不足问题，目前尚未建立优质资源科学流动机制，同时在多元化办医方面探索尚不成熟。

　　长期以来，我国政府卫生投入存在先天结构性失衡，即“重城市、轻农村”。政府资金投入偏向城市高层医疗机构(县级及以上医院、疾病预防控制中心和妇幼保健院)，基本医疗卫生和公共卫生服务主要由城镇社区和农村乡镇两级机构提供。这造成城乡医疗资源分布不均衡，优质资源过度集中在一线大中城市。

　　近几年，业内探索不同层级医院联合发展的“医联体”模式和公私合作模式，然效果尚待观察。

　　原卫生部相关负责人曾表态，今年起，国家卫生管理部门将选若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

　　初衷虽好，却存诸多隐忧。

　　中国医院协会副秘书长庄一强认为，医院规模不断扩张无法真正化解看病难，反而可能导致“虹吸”困局。医院越来越大，床位不断扩张，医生还是从下面医院挖过来。人才出现“虹吸”后，就是病人的“虹吸”，这将使基层医疗机构变得更加糟糕。

　　长期关注医改的宫恩年教授指出，医联体若引导不好，则可能加剧医疗市场垄断状况，导致优质资源更为集中，反而进一步加剧医疗资源原本分布不均衡格局，造成更大层面看病难问题。

　　最近，北京市宣布拟建的14个环五环医疗项目中将引入社会资本，虽然目前业内人士普遍对北京儿童医院和新世纪儿童医院的公私合作模式表示肯定，但尚未形成成熟模式，主因在于公立医院与民办医院目前所处格局差距显著，“公私”双方管理合作模式、分红机制等仍待研究和突破。

　　顶层设计与试点突破有机融合

　　对于医疗资源配置均衡问题，业内人士建议首先从顶层设计入手进行战略布局。

　　北京大学人民医院院长王杉建议，国家应制定科学的区域规划，统一布局医疗卫生资源，优先发展和保证基本医疗卫生服务，重点加强西部偏远乡村地区医疗卫生服务体系建设，逐步建成资源布局合理、结构优化和规模数量科学的医疗卫生服务体系。

　　对于近期较推崇的公私合作模式，不少业内人士建议关键要建立有效机制，真正实现官办医院和民办医院优势互补，满足不同层次患者需求。

　　北京市卫生局社会办医服务处处长樊世民表示，民办医院功能定位和公立医院应区分开。前者主要提供非基本医疗服务，是相对高端的医疗服务，后者提供基本医疗服务，“大方向是公立医院保基本，把非基本医疗服务交由市场去解决。”

　　而对于医联体的发展，复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授则认为，医院集团化改革除了对医院增加收益有利及部分解决内部低效问题外，潜在问题不容忽视。组建的医联体若不涉及资产重组和管理体制创新，难以真正推动医院内部运行机制的改革。

　　至于医保支付机制，尽快统一不同医保体系，以平衡城乡制度间差异，实现实质的全民覆盖，成为业内外一致呼声。

　　针对目前城乡医保“二元分割”现状，江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋建议实行城乡一体化管理体制改革，实现医疗保险归口管理。国家应尽快统筹安排，明确由一个部门实施统一管理并协调各险种经办服务。

　　郭玉芬认为，“三保合一”符合城镇化需求。农民和居民在政策上享受同样待遇，城镇化后也便于管理。她提出可分“两步走”，先合并运作方式更接近的城镇居民医保和新农合，再统筹城镇职工医保。“这样才能让医改成果为城乡居民公平享有。”

　　一切都指向深入彻底的制度改革。宫恩年建议，新医改不仅应注重顶层设计更要及时发掘和推广试点中的经验，将二者有机融合，才可能寻找到保障医疗公平，破除看病难与看病贵问题的有效路径。

　　今年初公布的《2013年卫生工作要点》明确提出，将以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，深入推进县级公立医院综合改革试点，继续推进体制机制改革创新。今年全国50%以上县(市)将参与公立医院综合改革试点工作，力争形成可向全国推广的经验和路径。王 瑜