香港“换错心”事故报告揭4宗罪 未提人员处分

　　中新网7月26日电 据香港《文汇报》报道，香港玛丽医院换错心医疗事故的调查报告25日公布，当中揭露导致事故的四大因素，包括无系统建立移植病人的数据库、心脏移植团队人手紧绌及职责不清、缺乏专科培训，最严重的是错失五大关键复核血型的时刻。

　　港岛西医院联网会于未来3个月至6个月内建立一套过渡的信息科技系统，将心脏移植捐赠者与受赠者的血型兼容核对工作自动化。虽报告中联网再次向病人及家属致歉，并承诺会承担责任，但并没有提及是否有人需要接受处分。

　　今年5月20日，玛丽医院为1名58岁女病人进行换心手术，其间有护士发现女病人和捐赠者血型不符，医生在完成手术后立即安排洗血及用抗排斥药物治疗。幸好，目前女病人情况稳定无排斥迹象(见另稿)。玛丽医院在发生事故后实时向医管局报告事件，并成立专责小组调查原因及提出改善建议。

　　由港岛西医院联网成立的独立调查小组，25日公布调查报告，指出四大因素，包括心脏移植服务并没有采用信息及沟通系统建立移植病人数据库，及支持筛选接受移植病人次序的工作；心脏移植团队人手紧绌，亦没有清晰界定各人职责；缺乏专科培训及继任安排去应付不断增加的服务需求；以及在五大关键检查步骤均不明确，欠缺文书纪录核对捐赠者及受赠者的血型兼容情况等，均是酿成事故的原因。

　　报告中亦建议，医院应发展器官摘取及移植信息科技系统、透过“机组人员资源管理”培养团队模式、检讨心脏移植手术工作流程、引入捐赠者及受赠者血型兼容性核对机制，以确保于移植过程的所有关键检查步骤都核实临床数据。港岛西医院联网已接纳有关调查结果及建议，亦已落实部分改善措施。联网将于未来3个月至6个月内，建立过渡信息科技系统，自动核实捐赠者和受赠者的血型是否相符。

　　再次道歉 承诺承担责任

　　另外，联网虽在报告中，再次就今次失误向病人及其家人深表歉意，并承诺会承担责任。但却未提及当中是否有人需要就事件负责，或会被处分。而负责做手术的玛丽医院心脏外科部门主管区永谷，及负责安排病人做换心手术的葛量洪医院心脏内科主管范瑜茵，事后曾公开承认疏忽并向公众致歉。