医疗保险付费总额将受控制 提高医保基金使用效率

　　记者昨天获悉，人社部、财政部、卫生部联合出台了“关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见”，决定用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长。

　　人社部称，各地将逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长。

　　□改革举措

　　4措施控制医疗费过快增长

　　举措1.

　　总额控制考虑物价水平

　　今后，各地医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标，会扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，还要考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素。这样才能保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。

　　举措2.

　　将复诊率逐步纳入考核

　　针对总额控制后可能出现的情况，各地还会逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，也纳入定点服务协议考核指标体系，从而达到加强管理的目的。

　　举措3.

　　严厉查处拒收病人情况

　　实行总额控制后可能出现推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为。人社部对此强制要求医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。

　　各地也要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

　　举措4.

　　推进按病种付费方式改革

　　开展总额控制的同时，今后各地还要推进按人头、按病种等付费方式改革，因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式。

　　□北京落点

　　提高医保基金使用效率

　　针对北京市医保基金总额预算管理方面，市人社局方面透露，北京市于2011年7月起对医保基金实行了预算管理，对各个定点医疗机构下达了总额管理指标。

　　本市此前确定的基本原则是，以本市当年医疗保险基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级确定医保费用总额管理指标，控制医保费用不合理增长。

　　据介绍，实行总额管理的目的，是通过建立医疗保险基金管理新的激励约束机制，进一步调动医疗机构加强内部管理的积极性，规范医疗行为，控制医疗费用的不合理支出和不合理增长，减少过度服务，进一步提高医疗保险基金的使用效率。

　　□焦点释疑

　　不会出现看病无法报销情况

　　问：总额管理指标下发的依据是什么？

　　市人社局：总额管理指标是按照医保基金“以收定支、收支平衡”的原则确定。各定点医疗机构的总额管理指标是以本医院上一年的医保基金支付金额为基数，综合考虑基金支付能力、门诊(住院)量以及医疗机构的次均费用等管理指标确定。

　　问：总额控制是否会导致个别参保者遇到无法报销的情况？

　　市人社局：医疗保险总额管理的对象是医疗机构，不是医保病人，不会影响个人的就医和医疗待遇。总额管理的方式在执行过程中，医疗机构会通过逐步完善内部管理，降低运营成本，减少不合理的医疗费用支出和浪费。

　　医院为达标推诿病人将受处罚

　　问：如果医院以医保限额即将用完等理由不给病人看病，这该怎么解决？

　　市人社局：针对医院总额管理的考核，北京市人社局制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇医生推诿病人的情况，可向医疗机构所在区县人社局医保部门或拨打96102热线进行投诉。如果发现医疗机构推诿病人的情况，人社部门将会对医疗机构做进一步处罚。

　　问：每年的诊疗人次都在增长，管理指标是动态的吗？

　　市人社局：这个管理指标就是动态的，北京市对各定点医疗机构所下达的总额控制目标其实都是有所区别的，而且每年都会适当地进行调整。

　　举例来说，今年本市已经细化了各定点医疗机构在服务量等方面指标的区分。预计在明年，本市还会对各定点医疗机构的门诊、住院等费用进一步细化。比如三甲等大医院会更侧重于住院方面的费用，而其他中小定点医疗机构则会侧重于其门诊方面的费用。记者赵鹏