评论：市场竞争下的免费医疗才值得期待

　　近日，一则“俄罗斯实行全民免费医疗”的消息令中国网民“惊呆了”。国人纷纷议论，中国能不能也实行免费医疗，或者北上广等发达地区能不能先行一步实现免费医疗？实际上，“全民免费医疗”在俄罗斯是一项“传统”，是俄罗斯联邦宪法中明文规定的公民权利。俄罗斯1993年通过的联邦宪法第41条规定：所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。俄罗斯现有的免费医疗体系，是沿袭前苏联时代的做法。前苏联时期，免费医疗服务主要是国家预算拨款为公民提供免费医疗服务；前苏联解体后，俄罗斯沿袭了免费医疗的传统。不过，鉴于经济实力有限，资金的主要来源改为医疗保险基金。该基金的主要来源是各企业、各机构按《俄联邦公民医疗保险法》规定缴纳的强制医疗保险费以及俄联邦预算中对强制医疗保险计划的拨款，其中各企业各机构缴纳的保险费用占强制医疗保险收入总额的90%以上。

　　世界上搞免费医疗或者曾经搞过免费医疗的国家和地区有很多，因为牵涉到每一个公民的实际健康和生命权益，所以这项制度受到的关注度相当高。在美国，医疗保险制度的变革往往一再成为总统竞选的利器。很多人对“免费”二字高声叫好，但很少人注意到，即使是医疗保障最好的国家和地区，即使实行最大限度的免费制度，真正搞得好的，一定是各种不免费的私立医疗机构也很发达的国家和地区。这个事实再清楚不过地说明，“免费”的功能是有限的，免费部分往往是较低限度的国家基本医疗的兜底部分，更高水平的医疗服务、“免费”过程的廉价和廉洁，依靠的还是非免费的竞争制度。俄罗斯的免费医疗也一样。

　　在俄罗斯，医疗保险令有工作的俄罗斯人无看病之忧，而对于没有工作的人，比如老人、儿童、残疾人、失业群体等，则由国家预算拨款单独承担。免费医疗的范围极广。根据1998年通过的《国家保障免费提供医疗计划》，急救、门诊看病、住院救治等，都是免费的。当然，牙医、美容等，是不包括在免费项目中的。但即便如此，也不是每个俄罗斯人都对免费医疗充满感激之情。据俄罗斯媒体报道，普京今年7月30日曾指出，只有35.4%的俄罗斯人对本国的医疗体系表示满意。

　　不满意的原因很多，例如公立医院太少、医护人员短缺、看病要等很久时间、医疗水平有待提高等等。此外，重要的一点则是，看病虽然免费，买药却必须自己掏钱。此外，俄罗斯免费医疗只涉及基本的、简单的医疗服务，很多复杂的医疗服务都需要付费。在俄罗斯，大病、重病患者就医仍然相当困难，国家不能全额负担这类人群的医疗费用。如果病人需要做大型手术或者进行昂贵的长期治疗，大部分时候需要额外付费。在莫斯科这样的大城市，有一定经济基础的人不少会选择去私立医院；同时，由于公立医院医生收入水平低，好医生也大量流入私立医院。因此，俄罗斯的免费医疗制度在其国家内部也一再引起争论，在公务员内部也不例外。

　　再看俄罗斯医疗免费的成色。刚才已经说了，俄罗斯免费医疗资金的主要来源为医疗保险基金，其中各企业各机构缴纳的保险费用占强制医疗保险收入总额的90%以上。也就是说，所谓免费，其实还是来自每个人自己的保险金。根据2005年12月修订的俄《税典》，自2006年1月1日起，在职人员法定医疗保险费率为工资总额的3.1%，其中，1.1%入法定医疗保险联邦基金，2.0%入法定医疗保险地区基金。

　　再看看我国的情况。2012年我国城镇非私营单位就业人员年平均工资为46769元，私营单位就业人员年平均工资为28752元，全国近3亿职工，都“就低”按私营单位工资算，按俄罗斯医保标准计算，抽取3.1%医疗保险基金，人均891元，全国2670亿元。

　　据人社部网站消息，截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人，其中，参加职工基本医疗保险人数为26486万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为27156万人。可见城镇职工基本做到了应保尽保。2012年全国职工基本医疗保险基金收入6062亿元，支出4868亿元。全国居民基本医疗保险基金收入877亿元，支出675亿元，累计结存760亿元。

　　也就是说，我国职工医保缴费比俄罗斯高出一倍多(按照规定，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳：用人单位缴费率为职工工资总额的8%，职工缴费率为本人工资收入的2%)，但并没有实现和他们一样的免费医疗！原因何在？我认为是没有市场竞争倒逼医疗和药品市场。如果医疗市场和药品市场大规模开放，药价会大幅度下降，现有职工医疗保险金能支撑起全民的基本免费医疗！

　　所以，任何时候，自由竞争都是获得优质服务的前提条件。“全民免费”的医疗、教育等制度都不例外！(童大焕)