东莞社区卫生服务体系基本形成 市民每年省10亿

　　9月28日，根据广东省政府办公厅公布的《2013年度珠三角九市实施珠三角规划纲要公众意见电话调查报告》，东莞市医疗保障以81.97的高分位居9市首位。

　　今年上半年，东莞市基本医疗保险参保达621万人。随着外来务工人员在校就读子女（近百万人）参保试点的扩大，以及非本市户籍灵活就业人员参保政策的落实，医保制度基本覆盖全市常住人口。

　　而与医保同样深受群众欢迎的，还有东莞近几年一直在努力探索的社区卫生服务模式——明确“政府办政府管”的公益性管理体制，实施收支两条线的财政保障和监管制度，让身兼预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等六大职能于一体的社区卫生服务机构，逐渐担任起居民健康的“守门人”。

　　社区医生群众最满意

　　2011年始，国家“十二五”科技支撑计划课题落户寮步工厂，进行《职业人群高血压规范化管理效果评价》。寮步镇按照《中国高血压防治指南》的标准开展高血压病规范化管理，由全科医师团队对高血压病患者进行评估及干预。

　　国家级的课题为何落户在小镇？这不仅得益于寮步镇完善的健康档案基础，也是对东莞社区卫生服务发展的肯定。

　　作为寮步镇药勒村的村民，50多岁的叶连喜现在至少每个月要去一趟寮步镇社区卫生服务中心，“要是有哪一次没有去，医生就打电话来了。”2009年，在寮步镇社区卫生服务中心组织的健康普查中，她被查出患有高血压，此后每个月她都要到该中心检查、取药以及接受医生有关高血压防治的健康辅导。

　　历经5年发展，东莞全市已建成并投入使用社区卫生服务机构388所（服务中心33所、服务站355所），基本建成市、镇、村（社区）三级医疗卫生保健服务网络，市民步行15分钟可就近获得基本医疗卫生和基本公共卫生服务，社区卫生服务体系的框架基本形成，就诊人数逐年增多。据不完全统计，自2008年10月实行社区首诊制后，每年全市社区卫生服务中心（站）为群众减少医疗费用达10亿元，减少了病人的医疗费用，并引导参保人确立“小病在社区、大病到医院”的就医观念。

　　东莞社区卫生服务不仅得到了专家们的赞誉，在群众中也获得了口碑。今年，中国社区卫生协会在全国范围内开展了第三届“我身边的社区卫生服务”主题宣传活动，寮步镇社区卫生服务中心和道滘镇社区卫生服务中心获得了“群众满意的社区卫生服务机构”荣誉称号，还有4名医护人员获得了“群众满意的社区医生”、“群众满意的社区护士”称号。全省获得荣誉称号的单位和个人共12名，东莞获得荣誉称号就有6名，充分说明了国家、省有关部门和群众对东莞社区卫生服务工作的肯定。

　　居民的健康由“政府管”

　　10月9日，在国家卫计委举行的例行发布会上，国家卫生计生委新闻宣传司副司长宋树立提出，我国将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点，要求各地通过推进全科医生签约服务，建立社区首诊和“守门人”制度。

　　社区首诊制是发挥社区卫生服务机构功能的最根本保证，这一做法，东莞走在了全国前列。2008年，东莞在启动社区卫生服务机构运行的同时，着手建立全市城乡一体化的社会基本医疗保险制度。这种制度，就是将所有社区卫生服务机构纳入社保定点医疗机构，坚持社区首诊，规定社区居民必须按属地原则到指定的社保定点社区卫生服务机构就诊可享受规定范围内基本医疗费用最高报销70％。

　　“正是依赖于财政、社保、物价、人力资源等多个部门功能上的配合，我们的社区首诊得到了很好的落实，医保政策的杠杆作用在东莞得到了很好的发挥”，市卫计局局长金行中说，“全国都在研究如何落实社区首诊制，东莞率先有效地引导了居民的就医行为。”

　　除了建立社区首诊制外，东莞社区卫生服务从改革之初，就坚持“政府办政府管”。广州医科大学公共卫生学院院长王家骥认为，政府是第一责任人，这是东莞社区卫生服务的最大特色。

　　2007年，东莞市政府下发《关于加快发展我市社区卫生服务的实施意见》，明确了社区卫生服务是政府提供公共服务的平台。在五年来的实际运作中，东莞市不断创新社区卫生管理体制机制，强化政府责任，政府办政府管，保证公益性质。

　　据统计，自2010年至2012年，3年里市镇两级财政总投入分别为2.31亿元、2.67亿元和2.75亿元。社区医疗实施收支两条线，落实财政的兜底作用，保证了社区卫生服务机构稳定、有序运行。

　　2010年，省医改办副主任张力军在东莞调研时，对东莞社区卫生服务的做法给予肯定，认为这种“政府办、政府管”的模式，为新医改解决大医院人满为患、医药费高昂等问题，提供了有益借鉴。

　　更多“家庭医生”走进社区

　　经过5年的发展，东莞社区卫生服务网络已经基本建成。目前，东莞已有5所全国示范社区卫生服务中心和石碣、麻涌等2所广东省示范社区卫生服务中心，示范中心数量占全市社区卫生服务中心总数的21.2%，位列全省地级以上市前列。

　　如何深化完善社区卫生服务的管理体制、人事分配、补偿机制等领域综合改革，加强社区卫生服务内涵建设，成了社区卫生服务发展新的挑战。

　　“目前，人才是社区卫生服务发展的最大瓶颈”，东莞市卫计局的调研报告显示，东莞的社区卫生服务发展得很快，但与居民的需求还有距离。今年5月份，东莞在寮步、大岭山两镇试点家庭医生制度，尽管东莞早已有了这一服务的雏形，但全科医生缺口大将有可能影响服务的范围。

　　2014年初，东莞市政府出台了《关于进一步加强我市社区卫生服务体系建设的若干意见》（东府办［2014］17号），为下一步完善社区卫生服务体系建设提供有力的政策保障。该意见不仅提出年内要在建立全科医师制度、开展家庭医生式服务试点工作等方面有所突破，对于留住人才、培养人才也提出了实实在在的举措。

　　《意见》鼓励有条件镇街实行“同工同酬”待遇，并实行公开招聘，竞聘上岗，强调积极探索医务人员收入合理增长机制。这一举措不仅留住了一线医护人员，还建立了有效的激励机制，鼓励社区医生更好的进行服务。

　　东莞市委书记、市人大常委会主任徐建华指出，卫生医疗事业事关民众的健康，也是民众最关心最现实的重大利益问题，是一项非常艰巨复杂的改革任务，东莞将把医改认真地落到实处，尽快取得成效，让民众感受到医改带来的实惠，从而更加关心、更加支持并参与到推动改革工作中来。

　　在今年的全国“两会”上，全国人大代表、东莞市长袁宝成接受采访时也表示，医疗领域的改革，市民能直接得到实惠，为此，东莞将加强社区医疗卫生机构资源配置，落实医药分开等制度，推动公共服务公益化水平不断提升。

　　今年5月，广东省家庭医生式服务能力建设师资培训班在东莞召开。来自全省36个试点地区的业务骨干430多人，到东莞7所省级以上示范社区卫生服务中心进行实地观摩实践，分享学习家庭医生这一新型举措的东莞经验。这也表明，东莞社区卫生服务的新突破，走在了更多的地市前列。

　　东莞将加强合理布点和人才培养

　　■对话

　　东莞社区服务的改革符合国家医改“保基本、强基层、建机制”的要求，主要做法和经验得到了国家和省的充分肯定。对于后续发展的问题，东莞市卫生与计划生育局局长金行中认为，将加强社区医疗机构的合理布点和人才培养。

　　南方日报：虽然实行了“首诊在社区”，但是比较起大医院专家门诊门庭若市的情况，社区门诊显得冷清了许多，不少市民担心没有专家坐诊，就医质量没有保证，如何改善这种状况？

　　金行中：从数据来看，东莞社区门诊量这几年是上升的，从全市来看，我们社区的门诊量占了总门诊量的27%-30%，这说明我们的工作得到了居民的肯定。当然，也有部分的社区门诊比较冷清，这与门诊的布点有关系。例如万江的拔蛟窝，一天的门诊量45人，但是全市平均门诊量达到了105人/天，有的社区卫生站还达到了二三百人/天，这与它周边集中了人民医院、万江医院等众多的医疗机构有关系，社区居民首选就去了大医院。

　　去年以来，我们对社区卫生工作再度进行了调研，思考未来的路应当怎么走。其中，社区卫生服务人才队伍需要加强，我们考虑购买专家服务进社区，这些都写进了即将实施的工作方案中，让居民在社区也能享受到优质的医疗服务。

　　人才方面，市政府于今年2月出台《关于进一步加强社区卫生服务体系建设的若干意见》，明确提出深化社区卫生机构编制、人事和收入分配改革。我们已经着手解决医务人员“入编”问题，3月份东莞38家公立医院公招344名事业编人员，包括社区在内的基层医疗服务机构，今年6月份启动了入编工作。届时包括现有的临时受聘人员，只要符合条件，均有机会参加公开招聘，竞聘上岗解决编制问题。

　　南方日报：哪些区域社区门诊的转诊率过高，又如何解决？

　　金行中：目前东莞市南城、万江、莞城、东城四个街道以及中堂、厚街两镇，由于采取了医院托管的形式，转诊率都比较高。在2012年，莞城的转诊率达到了70%，万江、东城、南城、厚街、中堂分别为48%、46%、45%、23%、32%，而社区卫生工作做得较好的寮步转诊率保持在3%-5%，全市转诊平均水平为21%。

　　医院托管存在很多弊端，转诊率太高也不是好现象。不过，从居民的就医观念来说，如果社区不满足转诊的要求，也会产生纠纷。改变这一现象，需要我们从社区门诊的内涵发展和社会就医观念同时促进。

　　从8月1日起，东莞的社区门诊保障政策也有所调整。包括下调社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例，以“经济杠杆”引导参保人理性就医，合理转诊。此外，工作地和居住地不在同一个社区卫生服务机构服务范围的参保人，将可以选择两个社区门诊就医点。

　　产妇在家有了“健康老师”

　　■案例

　　日前，石碣镇社区卫生中心涌口服务站两名医生来到了居民何女士家进行产后访视，指导她为刚出生10天的小宝贝进行新生儿抚触。这温馨的一幕正是东莞市社区卫生工作推出的的一项人性化、个性化的服务项目——产后上门访视的情景。

　　“很多年轻夫妻生了孩子之后，根本不知道如何喂奶，不知道如何给孩子洗澡。”石碣涌口社区卫生服务站医生黄柳芬说，“产妇巡视就是去了解产妇和孩子情况，传授相应的技巧。”

　　以石碣镇为例，每年新生儿近3000人，很多产妇都需要学习带孩子的知识。

　　来到产妇家里后，黄柳芬发现何女士的孩子有些黄疸的迹象，由于只是生理性黄疸，无需住院治疗，她提醒何女士，只要注意新生儿的保暖，供给足够的水分和热能，及早排出胎便就可以了。

　　据了解，何女士家住的小区就在涌口服务站附近，在孕晚期，何女士经常到服务站进行检查。黄柳芬在交流中获悉了何女士的预产期，便约好为她进行产后访视。

　　作为一对一的“产后家教”，黄柳芬上门指导的内容很多，从抱孩子、哺乳的姿势到婴儿的洗澡水温、抚触，从婴儿包裹到母乳喂养，从“坐月子”的禁忌到康复锻炼等，手把手地指导产妇和家属。产妇和孩子在月子期间再有小问题不用“兴师动众”地跑医院看病了，在家里就能得到专业指导。

　　妇幼保健是社区卫生服务的基本功能之一，社区医生除了对妇女和儿童进行健康教育和健康普查外，对产妇进行上门产后访视工作也是重要内容，目前东莞全市多个镇街的社区卫生服务中心开展了产后访视工作。

　　据了解，之所以开展这项服务，是因为考虑到产后相当长的时间对于产妇来说，是一个充满压力的适应期，由于分娩及角色转变给产妇所带来了巨大身心变化，她们会面临许多问题。产后家庭访视，能给产妇及时的身心支持及健康指导，帮助产妇学会自我护理；能巩固家庭成员护理婴儿的知识，科学的协助她们解决新生儿成长过程中可能出现的问题，达到产后母乳喂养成功和围产期母婴安康的效果。

　　政府做“健康管家”

　　■记者手记

　　身兼预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等6大职能的社区卫生服务机构，正逐渐担任起居民健康的“守门人”。

　　从实施社区卫生服务之初，东莞就明确了其公益性管理体制，这是各项工作顺利开展之本，也是其他地市少见的民生魄力。而在五年来的实际运作中，东莞市不断创新社区卫生管理体制机制，强化政府责任，政府办政府管，保证了公益性质。

　　而在具体事务上，要想承担起“守门人”这一职责，社区医疗必须逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊等各项制度。如此复合性的功能，但又与居民健康息息相关，东莞之所以能形成独特的一套“模式”，正是将城市的综合功能打造成一盘棋，卫生、社保、人力资源等各部门有效联动，功能环环相扣，才能取得如今的效果。

　　面对发展中出现的问题，东莞也保持着清醒和积极的头脑。今年年初，东莞就开始出台了多项政策，来解决问题。这表明，东莞社区医疗又开始了新一轮的破除桎梏、自我提升的过程。

　　健康是生产力的来源，可以说，东莞正是将居民的健康管理下成了一盘棋，首尾衔接，并不断在发展中完善。

　　“东莞医保政策

　　指向性非常明确”

　　■声音

　　广州医科大学公共卫生学院院长

　　王家骥：

　　公共卫生事业是政府应该办的事，也是政府行为。不少地方都将社区医疗与医院混为一谈，对政府责任没有明确，这影响了社区医疗的效果。对比起来，东莞的做法就有很积极的意义。

　　医保决定了老百姓就医的取向。我们说的“首诊在基层”其实在上世纪六七十年代就已经实行，但是在后来的改革中打破了，老百姓有病就去大医院，导致大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀。东莞医保政策的指向性非常明确。

　　东莞加快社区卫生示范中心的建设，其比例是全省最高的，这也推动了社区医疗服务的进步。

　　目前东莞社区医疗最大的困难，应该是人才短缺的问题。东莞已经意识到这一问题，并推出了建立全科医生制度的实施意见等一系列措施，相信东莞社区医疗继续深化改革，将会更上一层楼。

　　撰文：南方日报记者 欧雅琴